输卵管积水是盆腔炎多种表现形式中的一种，是由于输卵管伞端的梗阻形成的，输卵管伞端的梗阻是由于病原体感染引起输卵管炎症造成，常造成继发不孕，由于超声医生对本病的认识不足而出现一些误诊，随着阴道超声影像医学的发展，经阴道超声检查正被越来越多的临床医生及超声医生所信赖，本文通过对126例经临床证实（输卵管造影或腹腔镜检查）的输卵管积水患者的声像图作回顾性分析，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组患者为2008年1月～2011年9月间下腹部疼痛、腰骶部酸痛在我院门诊或住院检查的患者，年龄16～51岁，平均33岁。
1.2 仪器与方法
GE logiq7 日立6000 Philip IU-22 探头频率5～10 MHz。所有患者均于排尿前后探查，排尿后取膀胱截石位，将套有橡胶套的探头放入阴道内（有阴道流血者可行经直肠超声）。对子宫及附件区进行多切面多角度扫查，发现有输卵管积水图像者，测量其长径及内经，运用超声工作站储存图文及相关资料。
2 结果
126例TVS发现双侧输卵管积水60例，左侧30例，右侧36例。其中2例误诊为卵巢囊肿，诊断准确率98.4%，误诊率1.6%。输卵管积水的声像图表现为：患侧附件区，卵巢旁探及大小不等的无回声暗区，最大大小约100 mm×40 mm，最小的55 mm×8 mm，为边界清晰，形态常不规整的迂曲管状回声，囊壁厚薄不一，张力高低不等，病情急重者，管壁厚，张力高，内透声差，内见细小密集的光点，彩色多普勒显示管壁血流丰富，症状较轻者囊肿张力低壁较薄，内透声相对较好，壁上血流显示也不那么丰富，根据腹腔镜手术和术前超声图像所见按输卵管内径的粗细，将输卵管积水分为三度：轻度为内径<15 mm，呈管状或串珠样改变与子宫形成胶管样回声，共20例，封三图8；中度积水80例，内径15～30 mm，封三图9，呈腊肠样或烧瓶样改变，囊壁厚薄不一，毛糙，囊内壁可探及类似皱襞样突起及强回声光点，其中1例开始经腹部超声认为右侧附件成熟卵泡（该患者测卵泡大小），复诊时发现原来暗区未见变化怀疑为输卵管积水而改用TVS得以明确诊断；重度积水26例，内径大于30 mm，见封三图10，略呈椭圆形或圆形改变，囊壁较薄而光滑，囊内亦可见细小皱襞样突起，其中2例重度积水被误诊为卵巢囊肿。中度及重度输卵管积水经腹部及腔内超声都容易发现，但图像腔内超声优于腹部超声，轻度积水的20例中，其中13例经腹部超声图像显示模糊，或只表现“卵巢增大”。经腹部超声诊断诊断正确率约88.1%，漏诊及误诊占11.9%。
3 讨论
输卵管积水是输卵管炎中最常见的类型，是由于炎症使输卵管肿大、增粗，伞端及狭部粘连狭窄闭锁，管腔渗出液积聚而成，也可由输卵管长期积脓，脓液中的脓细胞及坏死组织被吞噬分解而演变为浆液性[1]。临床表现为下腹部坠胀疼痛，腰骶部酸痛，妇科可扪及索样或囊样肿物，有压痛，活动较差。 输卵管积水的TVS声像图特征表现为声像图表现为：①在附件区，卵巢旁探及大小不等的液性无回声暗区，形态常不规整的迂曲管状回声，呈腊肠样或曲颈瓶样改变，较小者可呈串珠样改变，边界清晰。②囊壁厚薄不一，毛糙多不光滑，越大越不光滑，囊内透声随内液体性质而有较大差异。③囊内可见不完全分隔带，光带间暗区可以相通。④同侧可探及卵巢回声。附件区卵巢旁的囊性包块内的皱壁样回声对诊断输卵管积水有极其重要价值，特别是轻至中度积水，这一征象的出现是输卵管扭曲粘连所致。
输卵管积水应与如下几种疾病鉴别：①卵巢囊肿，较大的输卵管积水有时靠近卵巢容易被误诊为是卵巢囊肿，特别是卵巢自身存在囊性肿块时需仔细扫查，观察有无正常卵巢组织及内壁小突起，用探头轻推肿块，观察肿块与卵巢活动度是否一致可帮助鉴别。② 卵泡，小的输卵管积水容易被误诊为卵泡，要多切面多角度认真扫查，可发现卵泡为圆形或类圆形无回声区，而输卵管积水为较长管状。③盆腔静脉曲张，曲张的静脉内壁光滑，壁较薄，用上CDFI可以帮助鉴别。④与输尿管积水和巨输尿管鉴别，两者肾脏有不同程度积水，下端连接膀胱。⑤与肿大的阑尾相鉴别，阑尾的起始部不同，及阑尾内往往有更多内容物，比如：强回声粪石。
误诊原因分析：①超声医生专科知识不足，没考虑积水。②未认真找卵巢，对肿块未作细查未追踪囊性肿块与宫角及卵巢的关系。③大者输卵管积水卵巢被挤压不显示或与卵巢粘连，内部的不完全分隔小邹壁样突起消失等容易造成误诊。
以往妇科医生把经腹部超声作为盆腔超声最常用的检查方法，但基于子宫及附件深在，探头频率较低，远场分辨力相对较差，遇肥胖患者及膀胱充盈差就更难显示了。经阴道（TVS）探头，使用高频率探头分辨力高，直接置于阴道内更接近盆腔脏器，获取的图像质量远较经腹部为优，可清晰显示肿块内部回声并能显示卵巢的特征及有价值的回声[2]，为临床提供更多的诊断信息。检查不用膀胱充盈，也不受肥胖、肠道气体、瘢痕影响，对后倾后屈的子宫显示效果更佳，更好地显示盆腔肿块的细微结构和回声特征[3]，TVS是一种实用性强，准确性高的诊断方法。虽然输卵管碘油造影对输卵管积水的诊断有较高的实用价值，常由于输卵管粘连不通引起难以忍受的疼痛，检查费用较超声检查高，检查时间由于X线辐射作用也受到限制，如果输卵管近端就有粘连远端积水，碘油造影就无法显示远端积水了。TVS除经期外（经期可经直肠）任何时候都可进行，检查方法简单快捷，无疼痛，价廉。
值得一提的是，妇科医生要了解TVS的优越性，多开TVS检查单；超声科医生也应要有高度的责任心，必要时即使患者检查单为腹部超声，也应为患者着想，不怕麻烦改用TVS检查，及时得出准确的诊断结果，这样既有社会效益又有经济效益。
本组病例中有一例患者因为下腹痛半个月，外院超声及CT均怀疑该患者患盆腔恶性肿瘤来我院就诊，患者CA125明显增高，来我院检查超声发现其子宫左侧一混合型肿块大小约65 mm×45 mm左右，边界模糊，内回声不均，与子宫分界不清，周边为液性暗区，实质部CDFI：显示肿块血流丰富阻力较低，左侧正常卵巢显示不清，根据患者病史，有腹痛，月经没改变，发病时间短，考虑可能是炎性肿块，仔细扫查发现肿块周边环绕的暗区为积水的输卵管，于是考虑该肿块可能为炎性肿块，建议加强抗炎治疗后复查，一周后肿块明显缩小，半月后肿块消失。复查肿瘤标志物降至正常。故辨别输卵管积水有助于辨别盆腔肿块的性质。
经腹部与经阴道联合检查，重视腔内彩色多普勒超声的运用可提高输卵管积水的超声诊断准确率。超声科医生应要有高度的责任心，掌握妇科专科知识，熟练掌握输卵管积水的声像图特点，认真寻找肿块与子宫角的关系，充分发挥腔内彩色多普勒超声的作用。
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