弥散性血管内凝血(DIC)的诊断是一种并发系列病症的临床病理学综合征。血栓和止血国际协会（ISTH）弥散性血管内凝血（DIC）评分系统提供了DIC实验结果与临床观察的客观测定。我们向读者介绍这篇DIC诊断指南，是由具实践经验的英国血液学家应DIC诊断和处理的要求撰写的，详细介绍了DIC的发病机制、诊断和评分系统，希望能让大家对DIC的诊断有系统性认识。
弥散性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation ，DIC)的诊断应包括临床和实验室资料(C级，水平IV)。
国际血栓与止血委员会（ISTH）的DIC评分系统提供了客观的DIC诊断与治疗标准，该评分系统与临床和预后有关(C级，水平IV)。
本指南由具实践经验的英国(UK) 血液学家应弥散性血管内凝血(DIC)诊断和处理的要求撰写。该篇指南写作组由英国血液学标准委员会(BCSH)止血和血栓特别工作组成员和两位该领域公认的英国和欧洲的专家组成。本指南于2007年6月发表。输血相关的参考文献来自原著和发表的指南/ 综述。本指南进一步的修订由BCSH止血和血栓特别工作组成员完成。该指南由将近40位英国血液学家、BCSH复审，引用的证据水平和级别见表1。
指南并不适合于全部患者，个体患者的情况可能需作调整。
DIC的发病机制
DIC是一种并发系列病症的临床病理学综合征。其特征为诱导和调节凝血途径的系统启动，形成纤维蛋白凝块，引起器官衰竭，合并血小板和凝血因子的消耗导致出血(图1)。DIC的诊断和治疗一直是研究的热点。该指南的目的是简要勾勒和进一步阐明DIC的发病机制、诊断和治疗。
发病的相关疾病和机制：DIC从不单独发生，它由许多原发疾病引起，充分认识这点对DIC的诊断和治疗极为重要。引起DIC的主要疾病包括败血症、恶性肿瘤、创伤、肝脏疾病和血管异常等，亦并发于妊娠相关并发症，如胎盘早期剥离或羊水栓塞，并可并发于中毒和严重的输血反应。所有这些状况通过释放细胞因子或促凝物质或接触暴露的毛细血管内皮下胶原组织均可诱导系统性凝血启动。
DIC的发病机制复杂，主要由体内凝血酶生成的增强。促发的因素包括组织因子表达增加、天然抗凝系统机能低下、纤溶的失调和阴离子磷脂可利用性增加等。
DIC的诊断
没有任何一项实验室检测能明确诊断DIC，需对临床表现和实验室结果作全面评估。例如，DIC的诊断需依据患者的临床表现，并得到实验室检查的支持。同时，DIC是极度的动态状况，而实验室检查能反映这种动态性。潜在的疾患对实验室结果可能会有影响。已知存在与DIC相关潜在临床病变的患者大多数患者对诊断需采取重检查，有利于DIC的明确诊断，上述概念受到了ISTH的支持。
用于诊断和评估DIC的实验室检查需反映止血机能的变化和与潜在病变的重要特性。止血机能的筛选试验如凝血酶原时间(PT) 、活化的部分凝血活酶时间(aPTT) 或血小板计数（BPC），为凝血因子消耗和启动的程度提供了重要依据。此外，纤维蛋白形成的程度能通过纤维蛋白降解产物即D-二聚体（D-dimer，D-D）检测来间接反映。有5组临床研究报告发现， 900多例患者存在实验室检查异常，主要表现为血小板减少、纤维蛋白裂解产物（D-D）增高、PT延长、aPTT延长和纤维蛋白原减低。
一、BPC
BPC减少或持续下降趋向是反映DIC 的灵敏指标。高至98 %的DIC 病例表现为BPC减少，将近50 %的病例BPC< 50 ×10^9 / L 。低血小板数与凝血酶生成的标志物呈强相关，因为凝血酶诱导血小板聚集是造成血小板消耗的主要因素。单项血小板数测定并不是很有帮助，因最初的血小板数可保持在正常范围。即使正常范围内的BPC持续下降可指示凝血酶的活跃生成。BPC稳定则提示凝血酶生成已中止。BPC下降并非DIC特有，因为许多与DIC相关的潜在疾患如急性白血病或败血症，在无DIC的情况下亦可引起BPC下降。
二、纤维蛋白裂解产物和D-D
除了凝血酶生成增强之外，纤溶活性在DIC 亦增强。纤溶活性可通过特异的酶联免疫吸附试验( ELISA) 或乳胶凝集试验测定纤维蛋白裂解产物(FDP) 在DIC也增加。但FDPs 测定并不能区分交联的纤维蛋白和纤维蛋白原裂解，限制了它们的特异性。已开展的新测定其目标在于检测裂解的交联纤维蛋白上的新抗原。与纤溶酶裂解的交联纤维蛋白相关的抗原决定部位，导致D-D。但必须指出，许多非DIC疾病，如创伤、近期手术或静脉血栓栓塞等与包括D-D在内的FDPs增高有关。亦因FDPs由肝脏代谢，由肾脏分泌，肝肾损害可影响其水平。因此，FDPs包括D-D不应该视为DIC独一无二的确诊试验。而当D-D水平增高合并血小板数减少和凝血时间改变时则是DIC诊断有用的指标。FDP或D-D试验对鉴别DIC和其他DIC相关情况也有帮助，慢性肝病时血小板数减少或凝血时间延长。
为了DIC评分系统的需要，目前研究正在尝试确定D-D“中度”或“强度”水平增加的临界水平，但精确地确定D-D中、高度区分水平在目前并不是十分有意义。D-D测定的结果需结合临床医生经验和临床情况及其他实验室检查来解释。
可溶性纤维蛋白单体( sFM) 测定在DIC具有理论意义，它影响凝血酶作用于纤维蛋白原。因sFM仅在血管内生成，不影响血管外局部炎症或创伤时纤维蛋白形成。大多数临床研究显示该试验诊断DIC 的敏感性为90 %～100 % ，但其特异性很低。然而它参与ISTH DIC 评分系统代替D-D，因纤维蛋白相关的标志物可改善DIC诊断的特异性。但有报道显示，各检测系统sFM的定量可靠性仍存在问题。
三、PT 和aPTT
在DIC 病程的某些节点，50 %～60 %患者PT或aPTT延长。这主要是因为凝血因子的消耗所致。此外，肝功能损害、维生素K 的缺乏导致凝血因子合成减少或大量出血造成的凝血蛋白缺失也是引起PT或aPTT延长的重要原因。在近半数的DIC患者PT和aPTT正常甚至缩短。其原因是存在循环的活化凝血因子，如凝血酶或因子Xa，后者可加速凝血酶的生成。因此，凝血时间正常(如PT或aPTT) 并不排除止血系统的启动和需要作重复的监测。应该强调PT，并不是国际正常化比例(INR)，后者仅用于口服抗凝剂时作监测。
凝血酶时间(TT) 在怀疑DIC的患者检测，在评分系统中并未应用，但可与蛇毒凝血酶时间(reptilase time) 一起用于aPTT 延长患者的标本除外肝素污染。
四、纤维蛋白原（Fg）
纤维蛋白原测定于DIC诊断已广泛应用，但事实上对大多数病例并不是很有助。纤维蛋白原作为一种急性状态的反应物，尽管正在消耗，其血浆水平仍可长期保持在正常范围内。连续系列的患者低纤维蛋白原水平诊断DIC的敏感度仅为28 %，低纤维蛋白原血症仅在严重DIC的病例测得。多达57 %的DIC患者其纤维蛋白原水平可能正常。为提供诊断线索系列测定纤维蛋白原更为有用。怀疑DIC 的临床情况纤维蛋白原水平可受高FDP水平的影响。
五、血涂片
裂解的红细胞虽见于DIC的患者但很少超过红细胞的10%。然有些D-D增高，凝血筛选试验结果正常的慢性DIC 患者存在裂解的红细胞可提供确定的证据。红细胞碎片的发现对DIC 既不敏感亦非特异，当见到它们的数量增加时其他可能的诊断如血栓性血小板减少性紫癜( TTP) 和其他原因的血栓性微血管病应予考虑。
六、止血的总体特性
血栓弹力图(TEG) 技术已用于止血机能异常的诊断。虽在败血症的患者有TEG异常，但对DIC患者其诊断的敏感性和特异性尚不清楚。心血管外科应用TEG预示血液丢失。
最近，aPTT不典型的光传导特性已与DIC相关。称之为双相波形，该种异常的发生与凝血时间的延长无关。前瞻性研究显示为简单、快速和粗放(robust) 的DIC指标。1187例加强治疗单位的患者波形异常增加的DIC其阳性预示值增加，后者常在用于DIC诊断的常规参数的任何异常之前。然其执行受限于特殊的光学分析器展示凝块形成时期。
七、其他凝血标志物
天然抗凝剂抗凝血酶和蛋白C在DIC常减低，并具预后的意义。发色测定更快速，然其可利用性仍然有限，单项测定对DIC既不敏感亦不足够特异。继发于极度获得性蛋白S缺乏的暴发性紫癜病例很罕见，其最常见并发于水痘病毒感染。
评分系统
ISTH已推荐使用DIC诊断与治疗的评分系统。ISTH使用实验室检查旨在通过5个常规实验指标来计算DIC 分数(表2) 。首先，明确引起DIC的原发病是使用本规则的先决条件，累积5个以上实验室指标的分数，如延长的PT、减低的血小板数和纤维蛋白原和增高的纤维蛋白(原) 裂解的相关的标志物(即D-D或FDP)。该评分系统属于与急性发作的DIC(败血症) 和慢性DIC(血管畸形和动脉瘤) 两者相关的疾患。
ISTH 评分系统的临床应用表明，其在感染和非感染病因学所致DIC的诊断中均具有较高的灵敏度。通过DIC诊断的双盲测试结果，ISTH评分系统在DIC诊断中的灵敏度为91%，特异性为97%，DIC积分和患者的致死性之间呈极强的正相关。现已证实，每个DIC的节点，其致死性为1.25 - 1.29。几个类似利用ISTH评分系统单独预测致死性的结果证实了上述发现，上述研究表明伴DIC的败血症，其致死性明显高于不伴DIC者，前者为43%，而后者仅为27%。由此可见，ISTH评分系统在DIC致死性中的预测价值明显高于单独使用“急性病理学和慢性健康评价II” （APACHEI）标准。在ISTH评分系统中DIC每个节点其致死性差异率（OR）为1.29，而APACHEI仅为1.07。
推荐
DIC的诊断应包含临床实验室信息(C 级， Ⅳ度) 。
ISTH DIC 评分系统提供DIC诊断的客观标准，该标准与关键的临床发现和结果相关(C 级，Ⅳ度) 。
通过反复的实验室检测和临床发现来动态地改变治疗方案(B 级，Ⅲ度)
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