[摘要]目的：探讨肾病综合征(Nephrotic syndrome ，NS) 患儿蛋白尿的发生机制及其影响因素。方法：观测39例NS患儿，测定其血液流变学各项指标。结果：患儿全血黏度高切及低切、血浆黏度、血沉、红细胞压积、血沉方程K值、红细胞聚集指数、全血还原黏度等指标均明显增高，提示NS患儿血液呈现高黏滞、高聚集、高浓缩状态。多重回归分析结果提示NS患儿尿蛋白量受血黏度的影响。结论：恢复肾小球电荷屏障功能、纠正血流变异常对于减少蛋白尿、改善血流状态、减少并发症、恢复肾功能具有重要意义。
[关键词]肾病综合征；蛋白尿；血液流变学

　　肾病综合征(Nephrotic syndrome ，NS) 在小儿肾脏疾病中的发病率仅次于急性肾炎，是小儿常见疾病之一，近年来其发病呈上升趋势，调查结果显示NS占同期泌尿系疾病患儿的21%［1］。肾病表现为持续性蛋白尿，有报道认为在治疗方面只可能延缓而不能阻止其进展为终末期肾病［2］。因而对症治疗与阻止慢性病理进展须互相结合，降低蛋白尿量至关重要。关于其蛋白尿的发生机制目前尚无定论，本文检测了39例NS患儿的血液流变学各指标，并利用多重回归分析初步探讨NS蛋白尿的发生机制及其影响因素，现报告如下。

1　对象与方法

　　1.1　研究对象　39例NS患儿，均符合1981年全国儿科肾脏病科研协作组建议诊断标准［3］，其诊断标准为：大量蛋白尿(+++～++++)持续两周以上，24 h尿蛋白定量>0.1 g/kg・d；血浆蛋白低于3 0 g/L；血胆固醇高于220 mg/L；水肿。其中前两项为必备条件。病例来源于我院的住院病儿，其中，男27例，女11例，男女比例为2.9∶1，年龄　1.5岁～14岁，平均年龄5.5岁。临床分型：单纯性肾病34例，肾炎性肾病5例。39例患儿均无心、肝及血液系统疾患。对照组：健康儿童35例，为我院门诊正常查体儿童，男23例，女12例，男女比例为1.9∶1;年龄1岁～14岁，平均年龄5.4岁，与观察组对比性别、年龄差异无显著性(P>0.05)。

　　1.2　实验方法　血液流变学参数的测定：抽取晨起空腹静脉血4 ml(一般1岁～3岁抽取颈或股静脉血，3岁以上抽取肘前静脉血，观察组与对照组在抽血方法及部位上基本一致)，以浓度为3.125×104 U/L肝素抗凝血。参考北京普利生仪器有限公司介绍的血流变指标测定方法，在LBYN6B型血液黏度计上进行测定，抽血后4 h内完成检测。尿蛋白的检测：所有NS患儿在治疗开始当日收集24 h尿液，甲苯防腐，尿标本置于-20 ℃冰箱保存，集中进行检测。24 h尿蛋白定量采用全自动生化分析仪进行检测。

　　1.3　统计方法　实验结果以均数±标准差(±s)来表示，两均数间比较用t检验或t′检验(方差不齐时)；两变量间相关分析及多重回归分析经Excel2000统计处理。

2　结果

　　2.1　患儿血液流变学变化　NS患儿全血黏度高切及低切、血浆黏度、血沉、红细胞压积、血沉方程K值、红细胞聚集指数、全血还原黏度高切等指标均高于正常对照组(见表1)，差异具有非常显著性意义。

表1　NS患儿血液流液学参数变化(略)

　　注：带*者均系t′值

　2.2　患儿尿蛋白的影响因素　以多重回归分析筛查影响NS患儿尿蛋白排出量的因素，选择AB结合量及血流变参数为自变量，分析结果见表2。由表2可见，在上述变量中，AB结合量、全血低切黏度、全血高切黏度、血浆黏度、 血沉、 血细胞比容、 红细胞聚集指数对尿蛋白排出量有影响(P<0.05)。在此基础上，我们对上述自变量进行了逐步回归，结果见表3，回归方程依次为血浆黏度、全血黏度。

　　表2　NS患儿尿蛋白影响因素多元线性回归分析(略)

　　表3　NS患儿尿蛋白影响因素逐步回归分析(略)

　　注：*显著性水平选择在0.15水平
 
3　讨论

　　3.1　NS患儿血液流变学变化　血液做为一种非牛顿液体，在血管内流动受血管因素、血球因素及血浆因素的影响。NS时由于存在蛋白质及脂质代谢紊乱，同时多伴有高凝血症，具备了血流异常的条件，本研究结果亦表明NS患儿血液呈现高黏滞、高聚集、高浓缩状态。一般认为，RBC聚集性受多种因素的影响，包括膜的理化结构，静电荷与静电力、大分子的存在及其体积与活性［4，5］，其中主要因素是RBC表面电荷及RBC之间大分子蛋白的长链桥接。NS时由于静电斥力减弱，致RBC聚集能力大大增强，全血黏度随之升高［6］。此外，血浆黏度增高、红血球压积增高、高脂血症等均是高血黏度的促成因素。

　　3.2　肾病综合征蛋白尿的影响因素　本文对肾病患儿尿蛋白量的多重回归分析证实，血液黏度、血浆黏度对患儿的尿蛋白量均有影响，其影响力大小依次为血浆黏度及全血黏度。NS时血液呈高黏滞状态已如前述，而血液黏度的增高往往导致循环减缓以及组织氧饱和程度的降低。Simpson［7］曾提出假说：高血黏度可引起肾小球毛细血管后阻力增加，从而导致肾小球内压力增高，血浆蛋白透过GBM导致蛋白尿，本文对尿蛋白的多因素分析亦支持此观点。综上所述，高脂血症及血液浓缩等因素又可使血液呈现高黏滞状态，而高黏血症又可进一步加重蛋白尿，由此产生恶性循环。因此，设法恢复肾小球电荷屏障功能，纠正血流变异常对于减轻蛋白尿，改善血流状态，减少并发症，恢复肾功能具重要意义。

[参考文献]
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［2］LewisEJ， HunsickerLG， BainRP， et al. Theef fect of angiotens in converting enzyme in hibition on diabeti cnephropathy: the Collaborative Study Group［J］.Nengl Jmed， 1993 ，329 :1456 1462.
［3］姜新猷，陈荣华.关于小儿肾小球疾病临床分类和治疗的建议的修订意义［J］.中华儿科杂志，1981，19(1)∶24.
［4］王怡，王仰宗.实用临床血液流变学［M］.北京：学苑出版社，1994，12，374.
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［6］Sahu S，Nageswari K，Baneryee R，et al.Hemorheologial changes in nephrotic syndroml［J］.Clin Hemorheol Microcire， 1998，19(1)∶17.
［7］Simpson LI.A hypothesis proposing increased blood viscosity as a cause of proteinuria and increased vascular permeability.Nephron， 1982，31(1)∶89.