临床病理性循环物类风湿因子能够引起凝血疾患的错误...

临床病理性循环物类风湿因子能够引起凝血疾患的错误诊断

病历概述

　　一患风湿性关节炎76岁、老年男性、发烧、寒战、出汗和咳嗽二周。

　　查体表现为：体温102.9F、呼吸频率30次/分、脉搏119次/分。BP：116/64。肺部检查表明双肺罗音。腹部检查无明显异常。白细胞和血小板计数均在正常范围。血红蛋白水平偏低为12.6g/dl（参考值范围14.0-18.0）。痰培养为荧光假单胞和恶臭假单胞菌。血培养厌氧和需氧为阴性。胸透显示双肺渗润。病人入院后予抗荧光假单胞菌的抗菌素治疗。

　　入院后七天，出现上下消化道出血。病人血小板计数、PT、APTT和纤维蛋白原水平正常。乳胶半定量法检测D-二聚体明显增高为4.0-8.0ug/ml（参考值为< 0.5 ug/ml）。胃镜和结肠镜检查：小的胃粘膜糜烂和降结肠多处动静脉的结构异常。这些结果加上消化道解剖结构异常导致怀疑DIC。

　　消化道出血自发停止。D-Dimer水平（每天测量）持续升高，范围从2.0~>8.0ug/ml。，由于其他凝固实验结果正常（血小板计数、纤维蛋白原、PT和APTT），但出血问题的解决没有伴随D-Dimer水平的降低，考虑到病人的风湿性关节炎病史,故认为这种升高可能是由类风湿因子引起的。

　　首先通过直接测量病人的类风湿因子水平，然后加入减少剂（dithiothreitol）到病人的血浆并且再次测量D-Dimer水平探索此可能性。结果表明类风湿因子确实升高达640IU/ml（参考值<20），加入减少剂后测量D-Dimer的结果为<0.5ug/ml，那么证实初始时D-Dimer的增高仅是由类风湿因子引起的。病人出院时愈后良好。

临床背景：

　　DIC综合症是由许多临床病症引起的，它会造成凝固和纤溶系统变得异常活跃，如果止血的相关机制不能补偿过高的活性，出血、血栓或二者均可出现。实验室的检测对DIC进行诊断的作用已得到认可，下列的实验按诊断的可靠性由高到低排列。

1. 凝血酶片段 F1+2水平
2. D-Dimer水平
3. 抗凝血酶水平
4. 纤维蛋白肽A
5. 血小板因子4
6. 纤维蛋白降解产物
7. 血小板计数
8. 鱼精蛋白硫化稀释试验
9. 凝血酶时间
10. 纤维蛋白原
11. PT
12. APTT
13. 蛇毒凝血酶时间

　　D-Dimer是FDP的一种形式，为已存的纤溶酶裂解活化XIII因子作用下纤维蛋白胶联体而成。上面图示表明纤维蛋白原和纤维蛋白有三个亚单位，中间的E亚单位和两个末端的D亚单位，活化XIII因子是谷氨酰转氨酶，在D亚单位处胶联两个纤维蛋白分子。在纤溶过程中纤溶酶在D-E连接处裂解纤维蛋白，产生D亚单位胶联体混合物（D-Dimer），同时有游离的E和游离的D亚单位。
对于DIC的诊断，D-Dimer检测的敏感性和特异性分别为94%和80%。因其检测非常敏感，当对DIC的怀疑性比较低的时候，阴性结果有助于排除DIC。D-Dimer检测因其特异性相对较低，故仅作为DIC验证检测。在许多情况下，例如：深静脉血栓、肺栓塞、动脉血栓、肝病、外科手术、创伤和脓毒血症，都可能引起D-Dimer的升高。

　　在临床实验室可得到许多测量D-Dimer的方法。它包括乳胶凝聚法、全血凝聚法和酶联免疫法。因为凝聚法20分钟可获得检测结果，所以是最常使用的。

　　一些凝集方法的主要限制是来自类风湿因子，一种连接于IgG抗体的干扰，类风湿因子有一同型的IgM直接连在IgG分子的Fe端。由于其五聚体结构，IgM类风湿因子能够聚集乳胶凝聚的D-Dimer 和FDP检测中的IgG包被的颗粒，引起假阳性的结果。目前在市场上D-Dimer 和FDP检测对类风湿因子干扰的敏感性在表一中表明。

表 1. 商品 D-Dimer 和 FDP 凝集检测盒对于 RF 干扰的敏感性

　　　　生产者（分销商） 　　　　　　　　　　产品名 　　　　　　　　RF 的干扰

　　两种多克隆和单克隆因子与这些假阳性的凝集反应有关，多克隆因子产生于各种风湿性和非风湿性条件。（表二）

表二：多克隆类风湿因子的产生造成凝集反应的假阳性

　　单克隆类风湿因子产生于瘤样淋巴组织增生和血浆细胞恶液质。单克隆因子干扰乳胶FDP的凝集检测，已经在恶性淋巴和幼淋巴细胞白血病中报导。

实验室的作用：

　　在检测程序的使用中，最简单的方法是使用无类风湿因子干扰的D-Dimer试剂，下面是已证实不受干扰的生产厂家，可通过查阅期刊的报导或阅览本章。 （见表一）

　　如果实验室使用类风湿因子敏感试剂盒，原则和程序上必须评价由类风湿因子引起D-Dimer结果升高的可能性。

　　实验室在下列情况应怀疑干扰物的存在：

（1）病人有类产生风湿因子可能性的病史或与类风湿因子产生有关的疾病；

（2）临床医生根据其他的临床试验数据开始怀疑DIC，在这些情况下，实验室能够通过直接测量类风湿因子的水平监测干扰物的存在，若结果正常排除干扰物的可能，升高的结果可怀疑类风湿因子引起的D-Dimer结果阳性。

　　当实验室怀疑D-Dimer升高与类风湿因子有关时，下一步则用病人血浆与6.5mmol/L减少因子在室温下共同孵育达90分钟后再重复检测D-Dimer。减少剂会中断IgM五聚体分子二硫化物的连接，这样破坏凝集的活性。如果重复检测的结果D-Dimer为阴性，那么可以确认类风湿因子存在的数量足以干扰D-Dimer的测量。如果，重复检测的结果显示为低水平的D-Dimer不能称为阴性，那么，干扰物仅是部分原因，D-Dimer水平确实升高。一项研究表明14%的带有类风湿因子的病人伴有FDP水平增高，甚至在其血浆标本加入减少剂以后。

结论：

　　类风湿引起的一些D-Dimer检测的假阳性结果，能够导致DIC的错误诊断和不当的治疗。为了避免这种情况，实验室应该使用不受类风湿因子影响的D-Dimer结果，或制定政策和程序评价类风湿因子的干扰。实验室可通过直接测量血浆中类风湿因子的水平对其进行监测，如果结果显示类风湿因子的水平在较高的浓度，足够引起D-Dimer结果的假阳性，那么这种巨大的干扰可通过加入减少剂到血浆标本，重新检测D-Dimer并与初次的结果进行比较确认。