从现状看检验与临床的沟通在检验医学教学中的必要性

检验医学是当今医学中发展最快的专业之一，近年来，检验质量与自动化程度已明显提高，可是由于检验项目的不断增多与临床检验应用的复杂性等因素，检验与临床的关系，反而越来越不和谐，甚至常常处于一种相互对立状态。沟通存在问题是产生对立状态的主要原因之一，因此，在检验医学教学中应开展检验与临床沟通方面的专题教学。而检验医学大学生具备良好的沟通素质是新世纪现代医学发展的基本要求。我们从现状看检验与临床的沟通在检验医学教学中的必要性，提出检验与临床沟通应该是高等医学院校检验医学专业教学改革的重要内容之一。

一、检验与临床沟通现状及存在的问题

1. 医学专业使用的教科书，与现代检验医学发展相比，内容滞后，脱离实际较远。例如，最新版(第6 版) 儿科学中血尿的诊断，指出尿红细胞平均体积(MPV) 是鉴别肾性与非肾性血尿的常用方法，其敏感性95 % ，特异性96 % ，并减少主观误差；甚至，最新版(第6 版) 诊断学也主张这种方法较好，用血液分析仪测定血尿MPV ，操作方便，结果可靠；实际上，不能使用血液分析仪测定血尿MPV ，目前尚无可靠易行的测定血尿MPV 的方法，因此，它不是鉴别肾性与非肾性血尿的常用方法。另外，最新版(第6 版) 诊断学还包括一些不实用，甚至过时的内容，例如，出血时间测定Duke 法已停止使用，教材还给出它的参考值；纤维蛋白原测定罗列了不明确的快速测定法，不实用的半定量法、免疫扩散法等。2. 医生不合理申请检验项目。多数临床医生不了解检验医学的进展，不能有效地利用检验新技术、新项目，习惯于旧检验项目，一个突出的例子是三大常规项目中的粪便检验，病历规定每个病人必须检验粪便常规，由于工作量大，本来最好使用沉淀法找寄生虫虫卵，只能使用一般的涂片法了。一方面，导致浪费有限的医疗资源，另一方面，粪便检验检出率极低。由于阳性患者被漏检，极其容易引发医患纠纷。

3. 检验结果与临床不符合时，不少临床医生常常怀疑检验科的水平，甚至当着患者或患者家属的面指责检验科的结果不可靠，增加了医患纠纷的风险。例如，肝炎病毒的检测，在病人血液中的病毒量很低的情况下，有时检查阳性，有时检查阴性，同时也不排除由于试验方法存在的假阳性和假阴性误差，若病人检查结果是前次阴性，中间一次阳性，最近一次又阴性，这种情况时，医生对结果的解释至关重要，解释不当，病人会投诉并要求赔偿等，如果医生与检验沟通良好，对此做出正确合理解释，就可以避免发生纠纷。

4. 经常存在护士采集标本不符合检验要求的情况。标本采集方法不正确、标本送检不及时、临床使用药物等会影响检验结果的准确性。例如，取血时用小号头皮针易造成溶血，为了图省事，或者因抽血困难，直接从静脉输液管中抽血或在患者输液近端同侧静脉取血，抗凝比例不合适，抗凝不完全，抗凝剂类型选择错误等情况，均可以导致许多检验项目的检验结果不可靠。如果加强与护士的沟通，尤其是进修护士、新毕业护士的沟通，才能提供合格的标本。而合格的标本是检验结果准确性的前提，十分重要。

5. 检验人员不重视沟通，甚至于不知道如何与临床沟通。人们之间大部分的交往都是沟通的过程，所以，似乎每个人对沟通都熟悉而有经验，但实际上问题并非如此。例如，当医生怀疑某个检验结果时，往往向检验人员咨询，如果检验人员说“仪器正常，仪器测定是多少，就报告多少！”，或者说“结果已经复查了，没有错的！”，那么就又可能会引发医生对检验人员的矛盾。检验人员应该以专业的方式来分析、处理临床医生反映的检验质量等问题，给予临床合理、满意的答复。检验人员满足于在报告单上注明“结果已经复查”或“该检验结果仅对该样本负责”的字样是不够的；对于明显异常的结果，应该主动与临床沟通，明确并排除采集标本或患者使用药物等因素所致的误差，才能有利于临床医生的诊断与治疗。

二、检验与临床沟通的重要性

1. 医院管理上要求加强检验与临床沟通。卫生部《医院管理评价指南(试行) 》(2005 年4 月卫生部公报) 对检验科的管理要求体现在检验质量及服务满意上，要求患者、医师、护理人员对检验部门服务满意大于90 %。管理的核心就是沟通，而良好的沟通是和谐、服务满意的基础，实践证明，良好部门(或企业) 必然存在着良好的沟通。正如美国著名未来学家奈斯比特指出的那样：“未来的竞争是管理的竞争，竞争的焦点在于每个社会组织内部成员之间及其与外部组织的有效沟通上”。

2. 提高医疗质量，防范医疗事故的发生，要求加强检验与临床沟通。《医疗事故处理条例》实施的“举证倒置”对医院检验工作既是压力又是促进规范化建设的机遇和动力，一方面，强化规范化操作及全面质量控制，另一方面，必须加强检验与临床沟通，认真听取临床对检验工作的意见及要求。针对主要的意见如检验结果与患者的临床表现不相符、检验结果的可信度、急诊检验报告的及时性等，通过良好的沟通，避免过失。例如，血栓与止血方面的检验项目的结果可信性与试剂质量、标本采集、使用药物情况等许多因素有关。一个典型的例子是某患者凝血酶原时间(PT) 23. 5 秒，国际标准化比值( INR) 2. 46 ，纤维蛋白原( FIB) 4. 65 克/ 升，部分凝血活酶时间(APTT) 54. 55 秒，凝血酶时间(TT) 14. 85 秒；第二天抽血复查结果为PT13. 5 秒，INR1. 06 ，FIB4. 95 克/ 升，APTT40. 55秒，TT13. 85 秒。对这样前后差异较大的结果，容易引发医疗事故，通过与临床的沟通，我们得知上述的差异结果是护士输液同侧采集标本所致。因此，如果没有有效的沟通，临床容易引起错误的判断及治疗，可能发生医患纠纷。

3. 循证医学要求加强检验与临床沟通。循证医学就其本意而言，指的是对病人诊治，都应该有充分的科学依据，任何决策需要建立在科学证据的基础之上，这种科学证据也应该是当前“最佳的证据”，而“最佳的证据”的获得首先要求临床、检验等各部门有良好的沟通，确保用专业方式和合作精神来处理问题和彼此间的意见，寻求彼此尊重、理解，达成共识。对于循证检验医学必须重视实验方法的溯源性及在实际应用中发现问题后正确解决。例如，出血时间测定的Duke法，在多年的应用过程中发现既不能反映血管损伤，也不能证明血小板减少，就应该停止使用，而选择敏感的其他方法取代。只有改变脱离临床的现状，加强检验与临床沟通，才能发现问题、回答临床的问题、并完善检验的临床应用和正确选择检验项目。

4. 科学发展观要求加强检验与临床沟通。临床医学与检验医学是医学范畴中不同的学科，但它们的关系非常密切，由于历史等原因，我们重医轻技，过去人们只把检验当成一门简单的技术，通过二年制的医技班学习就完全可以从事检验工作，甚至认为可以通过师傅带徒弟方式培养检验人员。近十多年来，随着科学技术的进步，“医学检验”已经发展为“检验医学”。而检验医学的发展，又大大提高了临床医学的诊断与治疗的效率。因此，临床医学与检验医学的沟通与协调发展，才符合医学的科学发展观。具体来说，检验医学通过与临床医学的有效沟通，可促进临床标本的正确采集以及检验结果的正确解释和应用，把实验室单方面的质量控制发展为全面质量控制；同时实验室也可从临床上获得许多有用的反馈信息，借此进一步综合评判实验的方法学及其临床价值，以便不断完善操作规程并推进新项目、新方法的开展、普及。临床医学通过加强与检验医学的广泛联系，了解日新月异的检验新技术、新方法，从而正确选择检验项目，更多、更有效地利用各种检验证据和信息，提高临床医疗诊治水平。因此，加强检验医学与临床医学的有效沟通，既达到利在双方，益于患者；又符合科学的发展观，必将加快医学科学的发展。

三、检验与临床沟通应该是医学院校检验医学专业教育改革的重要内容

1. 长期以来检验医学教育体系缺乏检验与临床沟通方面的内容。高等医学教育的目的是培养高素质的医学人才，过去我们的教育重视医学知识与技术，而轻视人文素质的培养。长期以来，缺乏沟通、缺乏处理人际关系的技巧、缺乏双方情感的共鸣，检验与临床的关系较为紧张。一方面，检验人员连班、加班为临床医生的诊断、治疗、疗效观察提供大量有用的检验数据，甘当临床医生的助手，另一方面，也希望临床医生理解我们。但结果往往并不完全如愿，临床医生往往会抱怨检验结果的不准确及报告的不及时；而检验人员往往会说我们有质量控制的保证，结果是可靠的。甚至检验人员在内心里反驳说没有我们的实验室的帮助，临床医生你能正确诊治患者吗？或者临床医生在内心里反驳说没有我们接诊的病人以及开出的检验项目申请，检验人员你能有事可做吗? 结果双方不理解、不尊重、不信任，就很难确保医疗质量。

2. 加强检验与临床沟通方面的教学内容刻不容缓。世界医学教育联合会著名的《福岗宣言》指出：“所有医生必须学会交流和处理人际关系的技能。”。Schwarz 在《开展临床与实验室对话》一文中专门针对实验室医学工作者指出：“一个实验室医学工作者没有与临床沟通和对话的能力是不能生存的”，强调实验室管理的要素是沟通，沟通是实验室医学工作者生存的要素。上世纪末，美国的学者通过调查研究，结果认识较一致的有25 项知识与能力是临床检验学家最应该掌握的，25 项中8 项是关于人际关系技能，5 项是关于信息交流技能；建议改革检验医学学士学位教学计划，帮助学生发展解决问题、人际关系和检验结果评价的能力。总之，无论在校教育，或是在职教育，检验医学应该改变过去不重视检验与临床沟通的教学状况，在临床实验室质量管理或临床医学概要等课程中增加检验与临床沟通的专题内容，以“案例教学法”、“带着问题学”等形式进行沟通教学，提高大学生综合素质，培养合格的检验医学人才，真正发挥检验医学在现代医学实践中的作用。