病历摘要
主诉、现病史:
患者男性，78岁，因头面部皮疹伴疼痛半个月，于2011年1月31日入院。入院前半个月，患者左头面部出现阵发性疼痛，左眼视物不清，左侧额头及眼周出现多个簇集状水泡。就诊于外院，诊断为带状疱疹，给予伐昔洛韦和复方维生素B口服，炉甘石洗剂外用。治疗1周，水泡逐渐干瘪、结痂，但疼痛症状加剧。
入院前4天，患者再次就诊于该医院，嘱停用伐昔洛韦和复方维生素B，予口服卡马西平(0.2g，2次/天);同时，因慢性阻塞性肺疾病合并哮喘自1月6日开始静脉滴注地塞米松10mg，1次/天，共用20天。
既往史:
肺气肿合并哮喘3年，发作期应用抗菌药及激素治疗，具体药物不详，无药物过敏史，无血液系统疾病史。
体格检查:
体温36.8℃，心率84次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg。左头面部皮疹，为簇集状、带状排列色素沉着斑，表面可见正常皮肤。
实验室检查:
白细胞计数12.6×109/L，中性粒细胞0.81，中性粒细胞绝对值7.7×109/L，淋巴细胞绝对值1.2×109/L，血红蛋白137g/L，血小板计数166×109/L，C反应蛋白56.2mg/L。
入院诊断:
带状疱疹神经痛，慢性阻塞性肺疾病合并感染。
治疗:
经过入院时患者面部皮疹疼痛剧烈，胸闷、喘促。给予头孢唑肟钠2.25g，1次/天，静脉滴注;卡马西平0.2g，2次/天，口服;尼美舒利100mg，2次/天，口服;二羟丙茶碱0.5g，1次/天，静脉滴注;甲钴胺0.5mg，3次/天，口服;盐酸布桂嗪100mg，肌内注射3次，1次/天;地塞米松5mg，静脉滴注，1次;盐酸哌替啶25mg，肌内注射，1次。
入院第7天，患者带状疱疹病情好转，停用头孢唑肟钠，改为磷霉素钠(8g，1次/天，静脉滴注)，但并未进行血常规检查。
第9天，患者口腔出现散在米粒样白色溃疡，予复方氯己定含漱液。
第11天复查血常规，白细胞计数1.6×109/L，中性粒细胞0.03，中心粒细胞绝对值0.1×109/L，淋巴细胞绝对值0.9×109/L，血红蛋白137g/L，血小板计数298×109/L，C反应蛋白133.3mg/L。
请血液科会诊，意见：
粒细胞缺乏症(药物?病毒?)。
立即停用所有药物，给予重组人粒细胞刺激因子300μg，1次/天，皮下注射;利可君20mg，2次/天，口服;鲨肝醇40mg，2次/天，口服;头孢吡肟1g，2次/天，静脉滴注;氟康唑2g，1次/天，静脉滴注。
第13天，患者出现发热，体温38℃，胸闷喘促加重。咽拭子培养检出阴沟肠杆菌。第15天，患者体温升至39℃，胸闷加重，呼吸急促，张口呼吸，无咳嗽，白细胞计数0.9×109/L，中性粒细胞0.02，中性粒细胞绝对值0.01×109/L，淋巴细胞绝对值0.7×109/L，血红蛋白129g/L，血小板计数353×109/L，C反应蛋白179.7mg/L。
X线胸片检查：
两肺慢性支气管炎表现，左肺钙化灶。行骨髓穿刺，结果提示骨髓细胞增生低下，巨核细胞偶见，粒细胞系统增生低下，成熟细胞少见;红细胞系统增生相对活跃，以晚幼细胞多见，粒红比为0.26:1。明确诊断为粒细胞缺乏症。
第16天，患者呼吸急促，两肺呼吸音低，X线胸片示右肺气胸，右肺压缩约75%。第17天，将患者转入重症监护室，予机械通气和闭式胸腔引流。
血常规：
白细胞计数0.6×109/L，中性粒细胞0.07，中心粒细胞绝对值0.01×109/L，淋巴细胞绝对值0.2×109/L，血红蛋白127g/L，血小板计数316×109/L。
第18天，静脉滴注浓缩白细胞15U，患者病情无明显改善。血常规：白细胞计数0.4×109/L，中性粒细胞0.26，中性粒细胞绝对值0.1×109/L，淋巴细胞绝对值0.9×109/L，血红蛋白124g/L，血小板计数206×109/L，C反应蛋白316.6mg/L。X线胸片示右上肺气胸，右上肺不张。
第20天，患者出现急性呼吸衰竭、多脏器衰竭合并重症感染，经抢救无效死亡。死亡第3天咽拭子培养检出鲍曼不动杆菌。
讨论和病例提示
本例患者既往无血液系统疾病史，首先可排除该原因引起粒细胞缺乏的可能。患者入院时已存在感染，用药后粒细胞极度降低，治疗无效。故粒细胞缺乏考虑可能为药物或病毒感染导致。卡马西平于入院前4天即开始应用，直至出现粒细胞缺乏，尼美舒利是入院当天用至出现粒细胞缺乏，因此主要考虑这两种药物与不良反应的相关性。
卡马西平所致血液系统损害常为渐进发生，大多为一过性，初期表现可仅有血液系统部分细胞异常，由于患者无明显自觉症状，继续服药可使症状加重，一旦发生再生障碍性贫血，预后往往较差。用药期间需要检查全血细胞计数，测定血药浓度。对于既往出现过药物所致血液系统不良反应者，更应注意其发生卡马西平诱发骨髓抑制的危险。另外，给予存在基础疾病的老年患者长期应用或与其他药物联用卡马西平时，需要警惕粒细胞缺乏症。
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