血涂片红细胞镜检使许多患者得到了快速、准确、及时和客观的诊断,也为治疗检测、疗效评价和预后判断提供了客观依据,既使是检验医学迅速发展的今天,对疾病诊断及鉴别诊断也是一种不可取代的重要手段。
1、红细胞大小的变化
正常红细胞:平均直径约7. 5um左右,小于6urn 者为小细胞,淡染,边缘不齐,提示血红蛋白合成障碍,多见于缺铁性贫血、珠蛋白障碍性贫血。而遗传性球形红细胞增多症的小红细胞其血红蛋白充盈良好,生理性中心淡染区却消失。大红细胞:直径大于10um,为未完全成熟的红细胞,因残留脱氧核糖核酸经瑞氏染色后呈嗜多色性或含有嗜碱性点彩,见于巨幼细胞性贫血,溶血性贫血及恶性贫血等。巨红细胞:直径大于15um,最常见于叶酸及VBl2 缺乏所致的巨幼细胞性贫血,由于缺乏上述因子,幼稚红细胞内DNA 合成不足,不能按时分裂,当这种幼稚红细胞脱核之后,变成巨大的成熟红细胞,血涂片如同时存在分叶过多的中性粒细胞则更有意义。红细胞大小不均是指同一患者的红细胞之间直径相差一倍以上,最大红细胞直径可达12Um ,最小红细胞直径仅2. 5um,此种现象常见于严重的增生性贫血,巨幼细胞性贫血等病理造血。
2、红细胞形态的变化
2.1 正常红细胞 为两面微凹,中心稍淡的盘形细胞,细胞大小相似,正常成人红细胞直径为7. 0～7. 6um,平均直径为7.33um(摘自王风计教授著< 现代血液细胞诊断学> ) 瑞氏染色淡粉红色,中央1/ 3 为生理性淡染区,胞质内无异常结构。
2.2 多嗜性红细胞 为刚脱核新生的红细胞。相当于网织红细胞,体积较大,胞浆内仍存有少量嗜碱性物质(RNA) ,故染成灰红色或淡灰兰色。正常人外周血中该细胞只占1 %左右。增生性疾病时增多,尤其给予药物治疗疗效显著时该细胞明显增多,而再障时明显减少。
2.3 口形红细胞 红细胞中心有一条苍白裂缝区,似微张之嘴或鱼口而得名,此种红细胞因膜钠泵透过性增强,细胞膜变硬,脆性增加,致使细胞寿命缩短。口形红细胞增多有时因遗传所致,但在小儿消化疾病引起的贫血和某此溶血性贫血及肝病时也可见到。
2.4 靶形红细胞 红细胞中央和周边着色浓,中间有一条透明带隔离,其形若靶而得名,此种细胞的出现主要是由于红细胞内的血红蛋白的化学成分发生变异,以及铁代谢异常所致。由于血红蛋白的溶解,此种细胞比正常红细胞含血红蛋白量少,其寿命约为正常红细胞的一半或更短。常见于地中海贫血,有时在大骨节病或某些贫血时也可见到。
2.5 镰状红细胞 红细胞形态呈镰刀状,线条状,或呈L ,S ,V 形等。主要原因是含有异型血红蛋白S(HbS) 的红细胞,在缺氧情况下溶解度降低,形成形状为长形或尖形的结晶体,使细胞膜发生变异。因此检查镰状红细胞需将血液制成湿片,然后加入还原剂如偏亚硫酸钠后观察。普通血片中呈现的镰状红细胞可能是在脾、骨髓、或其他脏器的毛细血管中因缺氧而致变形的红细胞,多见于遗传性镰状红细胞性贫血,有时可达100 %。
2.6 棘形红细胞 红细胞表面伸出数个钝粗棘形突起,其间距不规则,突起的长度和宽度不一,多见于遗传性或获得性β- 脂蛋白缺乏症,可高达70～80 %。也可见于脾切除后、酒精中毒性性肝脏疾病、尿毒症。但有时异型红细胞者并不一定引起贫血,有时可轻度贫血。棘形红细胞增多症患者,网织红细胞有时增多。
2.7 新月形红细胞 红细胞残缺不全,体积大,状如新月形,直径约为20um。此种红细胞着色极淡,必须仔细辨认,否则难以发现。在蒸流水实验时出现此种细胞是由于红细胞内渗透压高,将水分吸入使细胞体积胀大,又在推片时细胞被推破所致。见于某些溶血性贫血(如阵发性睡眠性血红蛋白尿症) ,偶见少量,其意义不明。
2.8 缗钱状红细胞 当血浆中的特殊蛋白,尤其是纤维蛋白原和球蛋白增高时,可促使红细胞正负电荷发生改变,从而使其互相连接成瓦屋顶状排列,其形亦像缗钱状,故而得名。
2.9 裂红细胞 为红细胞碎片或不完整的红细胞。其呈各种大小不一,形状各异的裂片状,有三角形、碎瓦片状、枪头状、钝齿状、盔形、扭转形等此系红细胞通过因堵塞而致管腔狭小的微血管所致,见于弥散性血管内凝血、微血管病性溶血性贫血、重型珠蛋白生成障碍性贫血、巨幼细胞性贫血、严重烧伤、某些肿瘤时被挤压或被纤维切割破碎等所致。
2.10 球形红细胞 该红细胞在血液中为球形,而在涂片上则显示细胞中心着色深浓,体积较小,有球形之立体感。其主要变化为细胞厚径加大,使细胞直径与厚度之比减少至2.4 :1 或更小(参考值3. 4 :1) 。球形红细胞的气体交换空间较正常红细胞为弱,且容易招致破坏和溶解。主要见于遗传性和获得性球形红细胞增多症自身免疫性溶血性贫血或直接理化损伤如烧伤等) 。但这种细胞输给正常人后,其寿命仅14天。而输给切牌的病人后,其寿命与正常红细胞相同。
2.11 泪滴形红细胞 成熟红细胞形如泪滴样或梨状。其形成机制尚无定论,可能是因为细胞内含有Heinz 小体或包涵体所致,或是红细胞的某一点被粘连而拉长之故。被拉长的细胞可长可短。多色性红细胞亦可有此形状。多见于贫血、骨髓纤维化症时。
3、红细胞内血红蛋白含量改变
3.1 正常色素性 红细胞着色的深浅取决于血红蛋白含量的多少,含量多者着色深,含量少者着色淡。正常红细胞在瑞氏染色的血片中为淡红色圆盘状,中央有生理性淡染区,通常称正常色素性红细胞。除见于正常人外,还见于急性失血、再生障碍性贫血和白血病等。
3.2 低色素性 红细胞的生理性中心淡染区扩大,甚至有的红细胞仅于其周边着色,中央不着色,成为环形红细胞,提示其血红蛋白含量明显减少。常见于缺铁性贫血、珠蛋白生成障碍性贫血、铁粒幼细胞性贫血、某些血红蛋白病。
3.3 高色素性 红细胞中心淡染区消失,细胞着色较深,整个细胞均染成红色,而胞体也大。其平均红细胞血红蛋白含量增高,而平均血红蛋白浓度多正常。最常见于巨幼红细胞性贫血。
3.4 多色性 是刚脱核而尚未完全成熟的红细胞,故其细胞体积较大。由于胞质内尚存有少量嗜碱性物质(RNA) ,因而红细胞被染成灰红色或淡灰红色。正常人外周血中此细胞占%左右。多色性红细胞增多提示骨髓造红细胞功能活跃。尤见于溶血性或急性失血性贫血。
3.5 细胞着色不一性 指同一血涂片中,同时出现低色素性和正常色素性两种形态细胞,有时又称双形性贫血,多见于铁粒幼红细胞性贫血。
4、红细胞内出现异常结构
4.1 嗜碱性点彩红细胞 红细胞或有核红细胞的胞浆内出现大小不一形状不整的兰色点状物即核糖核酸(RNA) 属于未完全成熟红细胞,其颗粒大小不一,多少不等,简称为点彩红细胞。近来有人证明此系血红蛋白合成过程中原卟啉与亚铁结合受阻所致。铅中毒时此种细胞明显增加,故常以点彩红细胞的多少作为铅中毒贫血的依据之一。
4.2 豪焦小体( howell - Jolly) 又称为染色质小体。成熟红细胞或幼红细胞的胞质内含有一个或多个直径为1-2um的暗红色圆形小体。已证实此小体为核碎裂或溶解后剩残余部分。可见于脾切除后无脾症、脾萎缩、脾功能低下、红白血病和某些贫血患者。巨幼贫血时更易见到。
4.3 卡波环(Cabot Ring) 在嗜多色性或碱性点彩红细胞的胞质中出现的紫红色细线圈状结构,呈环行或八字形,来源不明。有人认为核膜的残留物,出现此环表示核分裂异常。也有人认为是纺锤体的残余物质。常与豪焦小体同时存在,可见于白血病、巨细胞性贫血、增生性贫血、铅中毒或脾切除后。
由上可见,血涂片红细胞镜检对疾病的诊断及鉴别诊断具有重要的和不可替代的作用,因此,我们临检技术人员要重视这些常规工作。
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