随着医学科学的进步和社会经济的发展,临床医学从经验模式向以证据为基础的循证模式转变。质量保证也越受人关注,而分析前既是保证质量的重要因素,又是我国中最薄弱环节。人体位改变对流变各指标的影响,至今国内、外尚缺乏系统研究,本研究对118位志愿者,在不同季节、性别和年龄的不同体位的血液流变14项指标的影响进行了实验研究,采用高通量分析技术,分析了9496 例体检、门诊、病房数据库资料,2865例卧姿男、女血粘度的主要指标及106例临床配对资料,为的循证医学提供可靠的实验证据,现报告如下。
1 材料和方法
1.1 材料
1.1.1 标本来源 组织医务人员、医学生、健康体检等志愿者118名,男60人,女58人,年龄最大73岁,最小22岁,分夏季(1997年6月42 例)、冬季(1998年11月34例)、春季(2002年3月42例)3批抽血。
1.1.2 (1)北京普利生旋转式LBY-N6K血流变仪;(2)重庆大学维多生物工程研究所研制生产的FASCO-94B全自动表观粘度快测仪。
1.1.3 配对统计 统计2002.7年至2006.7年医院数据库门诊(坐姿抽血)和病房(卧姿抽血)血流变检测资料9496例,同体配对临床资料106例,卧姿男女血粘度资料2865例。
1.2 方法
1.2.1 标本采集 志愿受试者空腹静坐15
min,坐姿从肘静脉抽血8.6ml,分别注入肝素(30U/ml)抗凝管中5ml(测血粘度)、EDTA-K2抗凝管2ml(测红细胞压积)、3.8%枸椽酸钠抗凝管1.6ml(测血沉)混匀,避免凝固及溶血。静卧30min后卧姿再抽血一次;
配对编号。其中18位分别采集站15min、坐15min、卧15min、卧30min、再坐15min共5次血液标本,放置待测。
1.2.2 流变仪准备 按质量控制要求准备。
1.2.3 配对检测按规定程序检测血流变相关的14项指标。
1.2.4 数据统计处理 采取SPSS13.0统计软件进行自身配对t检验及独立样本t检验比较各项目有无统计学意义,数值以x±s表示。
2 结果
2.1 以坐姿为基线和卧姿30分钟采集的标本比较,血流变14项指标有极显著差异(
P <0.01)
,其中全血(低切、中切、高切)粘度、全血还原(低切、中切、高切)粘度、血浆粘度、红细胞压积、红细胞聚集指数、红细胞刚性指数等10项指标,从坐姿到卧姿,平均降低10.62%,而红细胞变形指数、红细胞电泳指数、血沉、血沉方程K等4项则成负相关,平均升高13.59%,最高项目升20.13%,见表1。
2.2 夏、冬、春3季分别统计 显示全血粘度等主要指标均数冬季>春季>夏季,但配对资料均显示坐、卧位有极显著差异(P <0.01) ,且表现出偏差百分数十分接近。平均r =0.79,最高项目达r =0.99,见表2。
2. 3 18名志愿者站、坐、卧三种体位检测结果 发现改变体位15 min内,各指标已发生显著变化( P <0.01),与30 min相比,变化率已达到96%,从站位、坐到卧,10项指标逐渐降低,依次为站>坐>卧,而后4项则反之;见图1、图2。
2. 4 配对结果 统计有坐姿和卧姿配对资料的住院病人106例,差异同样有统计学意义( P < 0.01) ,且偏差百分数超越配对实验资料,见表3。
2865例卧姿男女血粘度主要指标男性显著高于女性,前5项平均高12.16%。均数略低于9496例混合资料组,但标准差明显低于混合组。统计2002.7年至2006.7年医院数据库门诊和病房血液流变检测资料9496例,以年龄分组统计,血粘度指标显示明显的正态分布患者,随着年龄增加逐步上升,45-55岁为峰值,随年龄再增加而下降,70岁又降至15岁时水平,资料显示与同体配对资料的偏差百分数十分接近,验证了实验研究数据的可靠,见表4。
3 讨论
血液流变与心、脑血管、肿瘤等发生发展有关,多种疾病在其症状出现前已有血液粘滞现象出现。血液流变学主要指标除疾病因素外还与体位、季节、性别及年龄等生理因素密切相关。“系统论”认为以整体性研究为特征的系统生物学已成为21世纪医学和生物学的核心驱动力。本课题通过对以不同体位为核心的多项因素作了研究。表1结果表示:体位改变能引起血液流变14项指标的显著变化,坐、卧姿之间存在显著差异( P <0.01) 10项指标平均偏差10.66% ,表3门诊与病房配对资料同样显示10项指标平均偏差达13.91%,其原因之一即是门诊病人采取血液标本时体位以坐位为主,而病房以卧位为主,这一结论和我们以往研究的体位改变能影响等诸多血流指标结论相同。其原因似与地心引力使血液组分重新分布有关。直立后血浆总容量比卧位平均减少约12%,在重新分布过程中物质的流动又受管壁半透膜作用,小分子物质比大分子渗透快,待经过一段时间后再达到新的平衡。从图1、图2可发现:从站、坐到卧位,检测结果改变是渐降或逐升,改变体位15 min差异已极显著P <0.01,15～30min内逐步稳定,也提示了体位改变所致的血液流变各参数变化是迅速而相对的。从站姿到卧姿有10项指标渐降,最高为站姿,卧姿最低,但也有4项(血沉及其K方程,红细胞电泳及其变形指数)完全相反。表2说明:季节对血液流变有一定影响,主要冬季室温低,血管收缩,血浓度高,夏天则反之,但无论什么季节和群体,系统误差可以抵消,坐、卧姿引起的偏差,始终存在一定的数学相关,平均r =0.97,最高项目r =0.99。体位改变对血液流变影响是系统的,血细胞容积浓度是“骨牌效应”之首,血液粘度是血浆粘度和血细胞容积浓度的函数,而后者受细胞变形性、聚集性作用影响,红细胞压积是影响全血粘度最重要因素,在各种切变率下,血粘度都随红细胞压积增加而增大,其增加程度与红细胞压积成正比。卧姿时血容量增加,红细胞压积减少,“骨牌效应”显示血浆纤维蛋白原减少、血浆粘度下降、血沉加快、红细胞变形指数、红细胞电泳指数升高等。卧姿标本血液稀释红细胞数和各种蛋白比例下降,血细胞下沉加快、结果增加4.80%,血沉K值增加13.86%。同理,卧姿时,稀疏的血液环境,为红细胞变形、红细胞电泳创造了良好的条件,变形指数增4.85%、电泳指数升9.47%。同一体位男女间差异有统计学意义,血粘度主要指标男性显著高于女性,全血粘度三项毛细血管血浆粘度及还原粘度(低切)等5项平均高12.2%,因此建立不同性别、体位的参考范围是必要的。2865例卧姿男女血粘度5项主要指标显示男比女平均高12.16%。体位引起的生理变异已超越室内误差的2倍,提醒人们要引起高度重视,在国内、外还未建立不同体位正常参考范围前,用坐、卧姿各项目的差值纠正, 分析卧姿结果时, 对主要指标加10%左右能反映病人实际水平,这无疑是实现该领域循证医学的一项举措。
体位改变引起的一系列变化,属机体正常的生理调节作用,如将其作用机制引入到对各种疾病发病机理的研究,可能有利于开辟一条新的研究途径。
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