肠道菌群失调的诊断和防治

肠道菌群粪便涂片检查—用于菌群失调的诊断和防治理论和基础

一、粪便直接涂片的优缺点：

1、优点：①设备简单②操作简单③时间短④形象直观，直接了解粪便菌群的“像”，熟练者对诊断菌群失调有较高的准确性。 
2、缺点：①检验者必须有一定的经验，否则易判断错误②主要是定性检查，确定分度较困难。

二、操作技术：

1、涂片  将新鲜大便直接涂抹在洁净的玻片上，粪便不可稀释以防变形。标本务求新鲜，涂片厚薄适宜。 
2、外观  肉眼检查外观颜色、形状（若含有膜状物的大便应补做艰难梭菌培养）。 
3、镜检  染色技术是诊断准确成功的关键，革兰氏阳性菌和革兰氏阴性菌要对比鲜明。镜检时应将涂片视野全面观览，切不可看几个视野就计数或报告。
 
三、检查方法：

1、细菌总数：观察菌群涂片首先要总览细菌总数。了解涂片上细菌的数量是增多还是减少，有无优势菌或真菌。细菌总数过多的情况较少见或不易引起重视。菌群失调时细菌总数多在正常、减少或消失。
细菌总数评定标准 
每油镜视野细菌数评价 
＜10显著减少 
11—100明显减少 
101—500略微减少 
501—5000正常 
＞5000增多

2、观察革兰氏阳性、阴性杆菌及球菌的比率改变

革兰氏阳性杆菌：革兰氏阴性杆菌：革兰氏阳性球菌：革兰氏阴性球菌（包括球菌/杆菌）比率反映了粪便菌群的质素，它一般不受粪便稀释或浓缩的影响，所以较细菌总数有更大的意义，更能反映菌群的本质和预后。 
选定有代表性视野中的部分区域作细菌分类计数，需要数100—200个细菌以求得比例。不同年龄的人的比例都不一样，一般杆菌与球菌比例约为75：25。

各年龄组细菌比率平均值的正常参考值（%）

年龄革兰氏阳性杆菌革兰氏阴性杆菌革兰氏阳性球菌革兰氏阴性球菌 
1d30.7—61.538.5—60.90—2.20—0.01 
2d60.0—71.634.8—36.93.0—3.50—0.01 
3d66.9—82.716.0—31.41.3—1.60—0.05 
4d79.2—86.212.4—19.21.4—1.70—0.1 
5d85.5—87.511.0—12.81.4—1.70.08—0.4 
6d—7d75.4—90.17.2—20.81.3—2.90.1—0.6 
8d—15d72.4—93.35.3—18.90.8—1.90.1—0.8 
1个月76.1—95.23.3—21.80.9—2.60.2—1.1 
3个月80.7—95.93.2—17.00.9—2.80.3—1.5 
半年82.1—96.42.3—15.80.5—2.60.2—1.1 
1岁78.4—94.53.5—16.61.5—2.60.3—1.7 
2岁68.3—90.67.5—26.61.8—12.20.2—2.1 
5岁51.7—86.310.6—37.72.0—13.21.1—5.4 
10岁56.7—88.57.6—30.72.5—12.22.0—6.7 
18—25岁54.3—78.312.2—35.22.3—10.52.4—9.0 
26—40岁54.3—78.612.2—35.22.2—12.52.4—9.0 
41—55岁39.4—59.337.3—49.62.4—5.93.4—6.7 
56—65岁35.3—56.844.3—49.62.3—5.93.6—6.7 
66岁34.5—55.226.1—49.62.8—10.93.3—7.4

检查要点与报告要点

为了对菌群失调的诊断有个基本的了解可将直接粪便涂片观察到的细菌分为四类：革兰氏阳性杆菌、革兰氏阴性杆菌、革兰氏阳性球菌、革兰氏阴性球菌。通过标本中四类细菌的百分比、有无比例倒置与正常菌群平衡状态的正常百分比的比较，来评定受检者的菌群状态。

一、肠道菌群的种类：

正常健康人的粪便，其细菌总数约为1010个/g左右，分类可达几百种，绝大多数是专性厌氧菌，约占总数的99.9%，占少数的是兼性厌氧菌、专性需氧菌及微需氧菌。常见的有：

• ⑴、双歧杆菌属  革兰氏阳性无芽胞杆菌。  ⑵、优杆菌属（真杆菌属）  革兰氏阳性无芽胞杆菌。  ⑶、乳杆菌属  革兰氏阳性无芽胞杆菌。  ⑷、拟杆菌属（类杆菌属）  革兰氏阴性无芽胞杆菌。  ⑸、肠杆菌属  革兰氏阴性无芽胞杆菌。  ⑹、消化链球菌属  革兰氏阳性球菌。  ⑺、消化球菌属  革兰氏阳性球菌。  ⑻、肠球菌属  革兰氏阳性球菌。  ⑼、葡萄球菌属  革兰氏阳性球菌。  ⑽、梭杆菌属  革兰氏阴性杆菌。  ⑾、梭状芽胞杆菌属  革兰氏阳性有芽胞的粗大杆菌。  ⑿、酵母菌  革兰氏染色阳性，着色不均匀。 二、报告方式： 1、文字描述法： 具体描述细菌总数，革兰氏阳性杆菌、革兰氏阴性杆菌、革兰氏阳性球菌、革兰氏阴性球菌变化，有无优势菌，可能的特征性细菌，并考虑该年龄段菌群特点，提出肠道菌群的初步印象诊断。如： 涂片所见：  细菌总数：          明显减少  革兰氏阳性杆菌：    较正常明显减少  革兰氏阴性杆菌：    较正常略减少  革兰氏阳性球菌：    较正常增加  革兰氏阴性球菌：    未见改变  酵母菌：            较正常略有增加  其它：              可见少量脓细胞  镜下印象：          呈Ⅱ度菌群失调改变 还可在报告中增加描述，如球菌是链球菌，有梭状芽胞杆菌等等，另正常的或未见到的可以不报告，如革兰氏阴性球菌、酵母菌等。  Ⅰ、Ⅱ度菌群失调是数量改变，Ⅲ度菌群失调是质量的改变。 2、菌群失调分度诊断的标准： 分度ⅠⅡⅢ 临床表现为潜伏型，临床症状不明显，是可逆的，即只要去除病因，不经治疗也能恢复。为局限型，通常是不可逆的，即不经治疗难以自然恢复。临床有慢性病的表现。为弥漫型，又称二重感染或菌交替症。主要表现急性腹泻，排便次数多，常见性状多呈粘液性和稀水样、脓血便。病情重或凶险。 粪便外观可以是正常成形软便，或不成形软便或稀便。多为程度不等的稀便，也可为粘液便、水样便、脓血便或柏油样便。多为程度不等的稀便、也可为粘液便，常呈黄绿色或黑色。 涂片可见细菌总数在正常范围，正常低值或略有减少；革兰阳性杆菌在正常低值；革兰阴性杆菌多有增加；革兰阳性球菌在正常高值或增加；类酵母样菌、梭菌常有增加；总之，仅是数量和比例轻度改变。细菌总数明显减少或无明显改变，偶见部分病例细菌显著减少；革兰阳性杆菌明显减少；革兰阴性杆菌明显增多，有时达90%以上；有的病例革兰阳性球菌增多（常见有葡萄球菌链球菌）、杆菌和球菌比例倒置（正常值约为75：25左右）。类酵母菌或梭菌呈明显增多，总之，粪便菌群已有明确改变，Ⅱ度菌群失调应补做粪便细菌分离培养和鉴定。细菌总数呈显著减少，粪便中原来的菌群大部分成员被抑制，只有一种细菌或真菌占绝对优势，最常见有葡萄球菌、白色念珠菌、致病性大肠杆菌、艰难梭菌、绿脓杆菌（即铜绿假单胞菌）和肺炎克雷伯菌等。总之，原菌群中的某一种少数菌成为菌群的绝对优势是Ⅲ度菌群失调症的主要特点，应同时做粪便细菌的分离和鉴定。 各度之间并没有一个明显的，指标性的分界线，要严格的区分是有困难的。检验者应根据病人年龄、粪便性状、病情表现、用药治疗等情况，综合进行判断菌群失调。