体外循环手术中自体输血的临床研究

【摘要】  目的 通过将自体输血等多种节血措施综合应用于体外循环(extracorporeal circulation,ECC)心脏手术,观察不用或少用异体库血进行心脏手术的效果。方法 对30例进行ECC心脏手术患者（实验组）术中采用综合节血措施,包括术前及ECC前采集自体血贮存术后回输、回输剩余机血、术前和术中应用药物保护血液提高凝血功能等。同期选择30例异体输血的心脏手术患者作为对照组,比较两组间血小板(Plt)、血红蛋白(Hb)、红细胞比积（Hct）、异体输血量及术后纵隔引流量等差异。结果 实验组与对照组相比, 术后Plt 、Hb和Hct均无统计学显著性差异(P>0.05),而术后引流量、异体输血量实验组明显少于对照组(P＜0.05)。结论 心脏直视手术采用自体输血等多种综合节血措施,能明显减少手术出血，少输或不输异体血。

【关键词】  自体输血;异体输血;体外循环;心脏手术

　　Perioperative Autohemotransfusion in the Cardiac Operation  with  Extracorporeal Circulation 

　　TAN Wei,FNAG Hai- Ning,WU Feng -Yao,CAI Hai-yan,FENG Qi-yun,LUO You-qiao

　　( Department to thoracic and cardiac Surgery,The  3th People's  Hospital  of  NanNing city,GuangXi NanNing 530003，China)

　　Abstract: OBJECTIVE   To study the effect of perioperative  autologous  blood transfusion  in  the cardiac operation with extracorporeal circulation(ECC).  METHODS  In 30 cases (study group) undergoing the cardiac operation of ECC, comprehensive  measures of blood  conservation were taken, including  autologous  blood collected before  operation and ECC, retransfusion of blood and protecting blood with drugs during operation. Other 30 cases undergoing the operation with homologous blood transfusion were chosen as control group. Several variances, such as postoperative hemoglobin (Hb), platelet (PLT), hematocrit (Hct), the volume of homologous blood transfusion and the volume of postoperative drainage were compared between the two groups. RESULTS  There were no significant differences between the two groups in postoperative  Hb, PLT and Hct, but the volume of homologous blood transfusion and postoperative drainage were significantly different. CONCLUSION  Comprehensive measures of blood conservation in  the cardiac operation, such as autohemotransfusion, can significantly reduce the volume of blood loss during operation and homologous transfusion.

　　Key words：  Autohemotransfusion; Homologous transfusion; Extracorporeal circulation; Cardiac operation

　　体外循环(extracorporeal circulation,ECC)心脏直视手术中因大量失血通常需要进行异体输血,而输血伴随的并发症有传染性和免疫性疾病的风险［1-2］。节约用血及少用或不用异体库血是现实要求和发展趋势。自2005年 1月至12月我们采用在自体输血基础上综合其它节血措施，对30例患者进行ECC心脏直视手术,取得良好节血效果。

　　1  资料与方法 

　　1.1  临床资料  2005年 1月至12月对30例采用自体输血的心脏手术患者作为实验组，其中男18例，女12例，年龄6～67(26.20±10.73)岁，体重20～88(46.31±9.26)kg；实验组中行瓣膜置换术者15例，室间隔缺损修补术者9例，房间隔缺损修补术者2例，法洛四联症根治手术4例。

　　1.2  方法  实验组在ECC心脏直视手术围术期采取自体输血等综合节血措施，具体方法如下：① 预贮式自体输血：术前一周开始经肘正中静脉插管放自体血，采血量一次按10～15 ml/kg计算，按采血量：输液量1∶1～1.5的比例输入平衡液，于采血前后各输入一半,以维持患者血容量稳定。将采集的血液用枸橼盐酸钠ACD-B专用贮血袋(申馨牌 上海输血技术有限公司)，4℃冰柜保存，术后回输。可根据患者红细胞比积(Hct)水平(Hct≥0.33)，间断放血2次，两次取血间隔不少于3天，距手术时间最短不小于72 h，同时口服葡萄糖酸亚铁治疗； ②稀释式自体输血：ECC前,根据患者体重和Hct水平，经腔静脉插管放出自体血, 总放血量为10～12 ml/kg，放血速度为40～60 ml/min，在5～10 min内放血结束，置于专用贮血袋中，保存在36℃温箱中，同时经主动脉泵入等容量的1∶1.5～2（晶体：胶体）预充液维持血容量，Hct可降至0.20～0.25。贮存血回输方法同上；③ 回收式自体输血：术后将ECC中剩余机血全部回收于枸橼盐酸钠ACD-B专用贮血袋，并按机血量每100 ml应补充鱼精蛋白5 mg袋内中和肝素后回输体内，回输机血时监测ACT的结果； ④ 术中加入20万IU抑肽酶(珠海丽宝制药)及氨甲苯酸（40 mg /kg）；⑤ ECC停止及静注鱼精蛋白后用ATP 100 ml溶于温盐水浸泡手术创面5 min；⑥术前三天肌注维生素 K1(Vit k1)。
    
　　同期随机另选30例手术患者作为对照组，体重20 kg以上, 血红蛋白(Hb)≥110 g/L、Hct≥0.33、血浆总蛋白≥50 g/L、白蛋白≥30 g/L、HbsAg及HIVAb阴性的先天或后天性心脏病，心功能Ⅰ～Ⅲ级。对照组仅采取实验组中③、④两项措施。两组术中采取同样心肌保护方法。两组临床特征无明显差异(P>0.05)，具有可比性（见表1）。

　　1.3  标本测定及标准设定  两组均在术后24 h分别进行血常规测定Hb、血小板(Plt)和Hct；两组均以Hb<100 g/L为输血标准，测量异体输血总量、术后24 h纵隔引流液总量。

　　1.4  统计学处理  实验数据用SAS 6.12统计包进行方差分析处理，数据资料用(±s)表示, P<0.05为差异有显著性。

　　2  结果
    
　　两组血液学指标、纵隔引流量和异体输血量测定结果见表2。实验组中21例围手术期完全不需输异体全血、红细胞和Plt，占全组70.0% 。采血后血压、中心静脉压、心率无明显变化。对照组30例均输异体血。实验组异体输血总量2680 ml，对照组异体输血总量18340 ml，实验组节约用血85.40% 。全组均康复出院。

　　表1  体外循环手术患者一般资料（略）

　　表2   两组血液学指标、异体输血量和纵隔引流量比较（略）

　　注：*与实验组比较，P＜0.05
　　
　　3  讨论
   
　　ECC心脏直视手术历时长,出血量多,术中血液破坏,凝血因子消耗大，术后出血及输血多等问题突出,而且异体输血所导致的不良反应及感染性疾病日趋严重,故采取措施节约用血，不用或少用异体血具有十分重要的意义。在围术期多个环节采取措施可达到不用或少用异体血的目的。
    
　　自体输血是减少输异体血并发症和节省血源的有效的方法［3-4］。术前预存自体血，停机后再回输体内，避免了ECC的破坏，具有与输异体血相同的作用；ECC前放出的自体血未受破坏,含有丰富的凝血因子,ECC结束后自体回输具有良好的止血效能。血液稀释可使红细胞间距加宽,粘滞性下降,微循环灌注增加,使血液破坏减少。有报道［5］认为Hct 0.18～0.20等容量血液稀释,既可有效地保护血液有形成分,又可避免诸多并发症的发生。术后回收使用肝素化机血，可代替部分异体输血。三种方法采集自体血的时机和采血量不同，对机体影响及效果也不一样。预贮式自体输血备血量大，对机体影响小，效果好，但备血周期相对较长。稀释式自体输血备血量多少受血压影响，所以必须根据具体情况进行选择，使之对机体影响最小，获益最大。
    
　　术后凝血功能障碍主要由ECC后凝血因子消耗性减少、纤溶活动增强及Plt数量减少与功能减退引起［6-7］。抑肽酶有保护血小板功能、抑制纤溶亢进从而减少术中、术后渗血的作用。而抑肽酶费用较高，还可能引起过敏反应。氨甲苯酸是另一种抗纤溶药,与抑肽酶有很多相似的药理特性，对于减少心脏外科术后出血与抑肽酶有相似的疗效,而且比抑肽酶更经济。ECC时联合应用小剂量抑肽酶与大剂量氨甲苯酸能更有效地抑制高纤溶活性及保护血小板功能,从而进一步减少术后出血［8］。另外，术中用ATP浸泡切口,以拮抗小分子肝素,从而弥补了鱼精蛋白的不足；术前补充VitK1以增加凝血因子前物质利于术后凝血功能恢复,均为减少出血的有效措施。良好的手术操作和彻底的外科止血仍是减少术中术后血液丢失的基本保证。
    
　　我们观察到实验组比对照组术后出血和输异体血量明显减少,而术后24 h的Hb、Plt和Hct等血液学指标无显著差异，说明实验组与对照组一样在血液学方面是安全的，而实验组因采取综合节血措施，对ECC围术期多环节采取血液保护措施，从不同方面保护凝血因子、Plt及其它有形成分,达到了少用或不用异体血的目的。

【参考文献】
  　　［1］ 王兵,彭先导.输血史考.中华医史杂志［J］,2000,30(3):142-145.

　　［2］ 刘俊荣,计乐群,庚华东,等.输血引起医院感染的预防管理［J］. 中华流行病学杂志,1993,14(1):20-22.

　　［3］ Owings DV, Kruskall MS,Thurer RL,et al. Autologous blood donations prior to elective cardiac surgery safety and effect on subsequent blood use［J］. JAMA,1989,262（14）:1963-1968. 

　　［4］ Love TR, Hendren WG, O'Keefe DD, et al. Transfusion of predonated autologous blood in elective cardiac surgery［J］. Ann Thorac Surg,1987,43(5):508-512.

　　［5］ 邱全胜，史昌平，孙荣燕，等. 体外循环围手术期不输血179例分析［J］. 河南医科大学学报,　2001, 36(4) :501-502.

　　［6］ Karski JM , Teasdale SJ, Norman P,et al. Prevention of bleeding after ardiopulmonary bypass with high-dose tranexamic acid. Double-blind, randomized clinical trial［J］. J Thorac Cardiovasc Surg, 1995,110(3): 835-842.

　　［7］ 张玉玖,薛玉良.体外循环的基础与临床［M］,天津:科学技术出版社,1987,231-232.

　　［8］ 李鸿雁,刘志勇,吴熹. 联合应用小剂量抑肽酶与大剂量氨甲苯酸减少体外循环术后出血的研究［J］. 现代医学,2002, 30(4): 221-223.