2016年7月21日肇庆市第二人民医院的黄亮老师在全国形态学诊断学术交流群与大家分享了一组外周血与骨髓有核细胞染色质带有明显“水泡”的图片。对于“水泡”的性质专家老师们众说纷纭。现将讨论内容整理成帖，方便大家收藏和学习。
简要病史：患者：男，58岁。1个月前无明显诱因出现腰背疼痛，为酸胀痛，无向他处放射，间伴有左下肢麻木，疼痛于坐立、行走活动、咳嗽时加重，卧床休息无缓解。无低热、盗汗、午后潮热，无间歇性跛行及大小便障碍，无尿频、尿急和排尿困难。平素体健，否认高血压、糖尿病、冠心病和肾病等病史，否认结核及伤寒等传染病史，否认曾到血吸虫及疟疾等传染病疫区。ECT示：考虑恶性肿瘤全身多发性骨转移。影像示：1、双肺多发结节，考虑转移瘤；2、纵隔淋巴结肿大；3、胸椎多发骨质破坏，考虑转移瘤；4、左侧胸腔少量积液，相邻左下肺局部受压不张；5、肺气肿征。入院诊断：胸、腰椎多发椎体占位，性质待查：1、转移瘤？2、结核？
实验室检查：降钙素原及超敏-C反应蛋白升高，免疫、血常规、大、小便常规和本周蛋白等项目无明显异常。
附：部分生化检查结果：
骨髓象及外周血：骨髓增生活跃；浆细胞占3%，分类不明细胞占2.5%，下图所见胞核异常的细胞约占13%，骨髓多见，外周血偶见。建议临床做相关检查。
黄亮-肇庆市第二人民医院：请教各位老师，下图为外周血涂片，细胞染色质上的水泡谁见过？这个患者大部分细胞染色质上都有个水泡样的东西，不知道是不是和某种感染有关？
江丽艳-辽宁蒙医院：外周血和骨髓都有这样的细胞吗？
黄亮-肇庆市第二人民医院：都有，但外周血中的细胞更好看一些。
高海燕-哈医大二院：核内包涵体？
江丽艳-辽宁蒙医院：是不是从杯状核细胞的不同角度拍照的原因所致呢？
杨学农主任-河北医大三院：是不是外周抗凝血放置时间长造成的？
黄亮-肇庆市第二人民医院： 我亲自在床边涂的片。
杨芳-贵州省肿瘤医院： 细胞化学染色做了没有？
黄亮-肇庆市第二人民医院： 只做了髓过氧化物酶染色，结果为阴性。
杨芳-贵州省肿瘤医院： 图3有些像红系，其他几张像淋系，建议做糖原染色，同时与临床沟通是否有淋巴瘤病史，做流式检查确定细胞来源。
赵成艳-大连医科大学二院：外周血涂片的话，形态像异型淋巴细胞，患者会不会是巨细胞病毒等病毒感染造成的？很像包涵体，有没有做相关病毒抗体检查？。
陈雪艳-深圳市罗湖医院：异型淋巴细胞有这么大的“核仁”吗？
卢兴国主任-浙大第二医院：这些细胞很漂亮，首先要考虑的是巨大的病毒包涵体，根据病人的症状和体征做相应的检查。
柏世玉-泰安市中心医院：认同卢老师意见。
苏振宇-玉田县医院：我觉得也是病毒包涵体。
王剑超主任-浙中大附属二院： 一定要结合病史！临床资料是形态学检查的两只脚。
李婷-丽水市人民医院：黄老师的病例我觉得还是要问清楚临床病史。如果大“核仁”不像包涵体的话，会是由什么引起呢？
宋光彩-凉山一医院： 细胞胞浆深染，胞浆瘤状突起，着色不均，感觉像病毒感染。但还没见过这么大的包涵体样东西。
江丽艳-辽宁蒙医院： 黄老师，您说过骨髓里也有这种“水泡”细胞。想看下这种细胞在骨髓里的形态。
黄亮-肇庆市第二人民医院：以下为骨髓片所见：
冯一-绍兴市人民医院：每张片子都这样吗？
茹进伟-乐昌人医：骨髓和外周血中这类细胞比例有多少？感觉为淋巴细胞类。
陈宏伟-秦皇岛市第一医院：标本的处理有没有问题呢？为什么各种细胞，包括退化细胞的细胞核上都有这种大大的“空泡”呢？
黄亮-肇庆市第二人民医院：标本处理应该没问题，周边细胞都没受影响。图片所见胞核异常的细胞约占13%，骨髓片多见，外周血片偶见。
郑小江-茂名市人民医院：我觉得应该是淋巴瘤细胞吧，以前属于恶性组织细胞病，现在归到淋巴瘤类了，牛眼细胞。
黄亮-肇庆市第二人民医院： 这种细胞全部分到一类吗？骨髓报告里要描述吗？
郑小江-茂名市人民医院：应该放一起。这类细胞应该都具有成熟细胞的免疫表型。
陈宏伟-秦皇岛市第一医院：这个标本在染色时有没有和其他标本一起染？一起染的其他标本没出现这样的问题吧？是否还有白片？建议重新染色试试。正如我刚才说过的，各种细胞，包括退化细胞都有这样的大“空泡”，首先需排除染色及处理过程中的因素。
杨军军主任-温医大附二院：赞同观点！
侯霞-云南省二院： 赞同！条件允许的话，换玻片重染。
童向民教授-浙江省人民医院：染色质量不好。要怀疑骨髓瘤，重新染色看看。
黄亮-肇庆市第二人民医院：先前单独染色，没和其他标本混在一起染色，见到上面同样细胞。早上一上班已拿余下的白片染了，刚发的图就是早上拍摄的。
陈宏伟-秦皇岛市第一医院： 侯老师的建议很好，是否玻片原因？需要排除。
皮荣-岳阳市一医院：部分细胞的核幼稚，胞浆深蓝染，像是瘤细胞，但大部分细胞形态偏成熟。部分细胞胞核的大“空泡”在退化细胞和分裂期细胞都可看到，真的不排除染色制片的影响。
陈宏伟-秦皇岛市第一医院：流式和骨髓活检有没有做？玻片是否是新的？有没有泡酸处理？
李婷-丽水市人民医院：先排除外界因素干扰。有条件流式和骨髓活检都做。
黄亮-肇庆市第二人民医院：影像检查是多发转移瘤，因经济原因病人放弃治疗了，其他检查都拒绝再做。玻片是新的，没做泡酸处理。
陈雪艳-深圳市罗湖医院：刚才仔细看看图，有张图里嗜酸性粒细胞的核也有空泡。是否要排除染色等技术上的原因？
苏振宇-玉田县医院：有道理！
陈宏伟-秦皇岛市第一医院：外周血片容易获得，这么宝贵的病例，应该换玻片和换部位（之前的若是末梢血，可以换静脉血）多涂片，保留原始资料，等患者出院就很难再获得了！
王剑超主任-浙中大附属二院：“水泡”不都出现在一类细胞上，看到嗜酸性粒细胞上也有，退化细胞上也有，不能归到同一类细胞的。该现象只在有核细胞上有，个人觉得不像制片因素引起的。也不像核仁。是否还是要考虑某类巨大包涵体？
刘金彪-三峡大学仁和医院：涂片标本是不是用的EDTA抗凝血？给人的感觉是后期染色造成的。
刘士广-西昌市医院：不只是某一系细胞的胞核上出现，而且多是退化样细胞？不知道什么原因，期待老师们详解！
江丽艳-辽宁蒙医院： 同时染色的其他患者标本没有这种情况吗？
黄亮-肇庆市第二人民医院：其他患者的标本没有此现象，所以我才发群里问的。骨穿的时候同时采集的末梢血。免疫球蛋白结果正常。以下是片上其他细胞。如果是制片问题，为什么其他细胞没受影响呢？如下图：
冯一-绍兴市人民医院：下图这个细胞就感觉没染上。我觉得是染液或者染色时间的原因。
茹进伟-乐昌人医：如果片子没染好，不可能都出现在核上。
刘芹芹-泰安市中心医院：要看看其他细胞的染色效果怎么样？如果其他的细胞染色很好，那和染液没多大关系。
冯一-绍兴市人民医院：如果是制片原因，会涉及其他细胞。该例涉及的是不同类型有核细胞的核染色，会不会是染液配置以后时间放置不够久，天青不够多，使核染色效果不够好？希望老师们能有个答案，让我学习一下。
刘芹芹-泰安市中心医院：图片上其他细胞的胞核染色挺好的，而且片中成熟红细胞染色效果也行，说明染液质量没问题。如果是染液的质量问题，可以看看粒细胞、单核细胞、淋巴细胞以及红细胞，对比染色效果。如果染出的颜色很正，那说明染液的质量是合格的！
陈宏伟-秦皇岛市第一医院：黄老师用的是什么染液？
黄亮-肇庆市第二人民医院：我用的是瑞-姫染液。
王晓艳-解放军463医院：骨髓片外观是否有油滴增多的感觉呢？个人觉得好像是脂肪成分，染色时被染液溶解后留下的空泡。
江丽艳-辽宁蒙医院：再障也有脂肪滴，可是没有这种现象。 同时染色的其他患者的标本没有这种情况。从图片上看有核红细胞的细胞核未见“水泡”，淋巴细胞、嗜酸性粒细胞和组织细胞核易见，成熟粒细胞核未见，好奇怪呀！
杨芳-贵州省肿瘤医院：牛眼睛一样的细胞核，我感觉是淋系来源细胞。期待老师们揭晓谜底。
黄亮-肇庆市第二人民医院： 镜下脂肪滴：++。
江丽艳-辽宁蒙医院：嗜酸性粒细胞也有牛眼睛状“空泡”。
黄亮-肇庆市第二人民医院：我看见一个中性杆状核粒细胞也有这种“水泡”。
姚云-昆山宗仁卿医院： 昨天看起来像“珍珠”，今天看更像“水泡”。
王霄霞教授-温医大附属一医：根据图片，见于各种细胞，不像是细胞本身的病变，好像是脂类引起的。患者血脂高吗？由于油滴无色，所以细胞外的就不容易看到。
黄亮-肇庆市第二人民医院：很可惜没查血脂。患者经济条件差，很多检查都不同意做。王教授，若是脂类引起的可能性大，这就能解释为什么在其他细胞也有“水泡”了。
江丽艳-辽宁蒙医院：这种油滴照片多拍几张传上来。可不可以再用末梢血推片染色，观察还有没有这种“水泡”细胞。
黄亮-肇庆市第二人民医院：我再把所有的片找一遍，现在暂时没发现其他的。
杨芳-贵州省肿瘤医院：靠我们的眼睛有些无助。
陈宏伟-秦皇岛市第一医院：患者放弃治疗了，没做流式。真的需要多采血留好原始涂片，我们再听听老师们还有什么好的建议，是否可以进一步通过细胞化学染色来鉴别。因为大家都想知道答案！
总结
关于胞核上“水泡”的形成原因，讨论过程中形成了以下四种假说：一、认为“水泡”是病毒包涵体；二、认为“水泡”是由于标本处理不当造成的，比如涂片所用玻片未做处理等等；三、认为“水泡”是由于染液质量或染色不当所致；四、考虑形成“水泡”的原因在于油滴过多，被染液溶解后留下的“水泡”。最后患者由于经济原因放弃进一步检查，留给我们一个“惊艳”的细胞之谜！或许这就是细胞的魅力所在吧！
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