鄂尔多斯中心医院的李洪文老师2016年6月23日在全国形态学诊断学术交流群和大家分享了一个病例。讨论内容精彩纷呈，高潮迭起。现将此病例整理成贴供大家学习和收藏。
现病史：患者9年前明确诊断为CML，口服羟基脲、皮下注射干扰素治疗7年，后病情控制欠佳，改口服伊马替尼0.3qd口服两月后改口服尼罗替尼400mg一年余。后因经济原因再次改口服为伊马替尼，间断口服6个月左右。患者口服伊马替尼后发热、嗜睡明显，发热后自行缓解。本次6天前开始高热无自行缓解，就诊当地医院静点消炎药（具体药物及量不详）后仍发热，为进一步诊治今来我院就诊，急诊科以“CML，发热待查？”收住院。
骨髓像：增生明显活跃。粒红比正常范围；粒系核左移（早、中、晚比例高，原始粒1%）；红系比例正常，中、晚幼红为主，红细胞大小轻度不一；全片巨核细胞18个，成熟产板巨核细胞2个，成熟不产板巨核细胞7个，裸核9个，血小板散在可见，见大血小板；骨髓涂抹细胞易见。
外周血：白细胞减少，可见幼稚粒细胞，计数100个白细胞未见有核红细胞，泪滴红2%。
骨髓像如下图：
李洪文—鄂尔多斯中心医院：请教各位老师：
1、 患者慢粒治疗后的患者，骨髓增生活跃，外周血三系减少，现在考虑慢粒哪期？
2、 患者有慢粒及慢粒治疗病史，骨髓片中拉长呈丝带状的是核染色质还是纤维丝？
3 、可能转为其他恶性血液病吗？
郑瑞—浙江省台州医院：1、要明确患者是否CML确诊（BCR-ABL1+）；2、现阶段贫血系列的检查情况，主要是VitB12和叶酸。如果是确诊的慢粒复查，现在还是CP，或许伴有VitB12和叶酸的缺乏，但需要你提供证据。至于CML发展为MDS，期待其他老师的高见。
李洪文—鄂尔多斯中心医院：病历上写的是若干年前确诊为CML，基因我要进一步追下临床，叶酸、B12如有结果后续再发上来。
陈佳宁—北京友谊医院：有小巨核吗？巨核有病态造血吗？
李洪文—鄂尔多斯中心医院：偶可见小巨核，其余异常形态巨核未见到。
卢兴国主任—浙大第二医院：病例很好！个人浅见：粒细胞（类巨变）与用羟基尿有关；有一些病态细胞需要关注CML疾病进展成MDS；红系有丝分裂不见于晚幼红；红色丝不是纤维丝。
王霄霞教授—温医大附属一院：根据病史患者一直有服用羟基脲或伊马替尼，形态学改变主要是巨幼样变，符合病史。建议描述性诊断和结合病史。
彭贤贵主任—重庆新桥医院：慢粒治疗后出现全血细胞减少和病态造血最常见于羟基脲治疗后。酪氨酸激酶抑制剂（TKI）治疗可干扰其他造血细胞出现全血细胞减少，但很少出现病态造血。从抽出的纤维组织来看，该患者一定合并骨纤。单一的慢粒合并骨纤，如果没有药物的作用，也不会出现全血细胞减少。慢粒罕见转为MDS的。要诊断治疗相关MDS需要时间1年以上，且排除药物等因素。建议诊断：骨髓增生活跃，查见病态造血现象；随观复查；处理：停药；做骨髓活检、染色体、BCR-ABL1、ABL1突变基因检查；换药；移植等。
杨再林主任—第三军医大学西南医院：BCR-ABL1基因是阴是阳？这是诊断CML的充分必要条件。我现在基于BCR-ABL1阳性的情况下分析你的病例，逐一分析你提出的问题：1、CML治疗后会全血减少，尤其是TKI治疗后以白细胞减少最为常见，骨髓也会表现为造血增生减低，但伴病态造血现象的相对较少。羟基脲治疗后粒、红二系的病态改变会比较明显，小巨核CML本来就相对多见；2、至于那个拉丝是不是纤维丝，我觉得有待商榷，因为从你提供的图片上我暂时没办法鉴别，纤维丝的可能性大；3、关于本病的考虑：我觉得目前诊断还应该是慢性期，但我怀疑伴有骨髓纤维化，并且很可能出现了TKI耐药，建议进一步检查：活检、耐药基因突变。4、真正CML转化为MDS的病例我没碰到过。从使用TKI治疗来看，估计BCR-ABL是阳性的。看看那个拉丝是有方向性的还是无方向性的？看看拉丝的是不是有退化的细胞核物质？
卢兴国主任—浙大第二医院：慢粒与BCR-ABL1关系：有典型特点者定有BCR-ABL1。典型特点：不明原因脾大，外周血明显的白细胞增高、幼粒细胞大于20％、嗜碱嗜酸增加，骨髓粒细胞增殖为主、成熟尚可、嗜碱嗜酸易见，巨核细胞明显增加且为小型胞体等。一般来说慢粒容易诊断，前面讨论的病例为9年前临床明确诊断的一般视为诊断成立。
岳保红主任—郑州大学一附院：慢粒本身就是恶性病。慢粒常并骨髓纤维化。发表一点个人见解：纤维化的骨髓是拉不出来丝的，丝状物与纤维化应该没有关系。一般来说比较稳定或可控的慢粒（CML）过程突然变化或不可控，注意有无慢粒-急变（CML-BP）趋势或可能，可进一步增加染色体或基因检测。如果有新增的，急变趋势可能性大，另外血液学和细胞学也会有相应一些改变。
庄顺红主任—浙大金华医院：赞同上述老师的观点。就目前骨髓像而言考虑CML-CP，但出现了泪滴红及纤维丝状物，可能已经伴有网硬蛋白增多或胶原纤维化，粒系出现双核、巨幼变提示明显的发育异常，还是要考虑提示有CML加速期的可能，或出现除BCR/ABL1之外的染色体基因异常，期待染色体检查及活检结果。
卢兴国主任—浙大第二医院：9年前临床明确诊断且治疗有效，不管当时有没有做过BCR-ABL1，一般说诊断成立。MF的纤维，不见于穿刺涂片中，所以不是真正的纤维，这是涂片中造成的“纤维丝”。
李洪文—鄂尔多斯中心医院：患者未查VitB12和叶酸，感染指标CRP、PCT、ESR均高。
杨军军主任—温医大附二院：目前的化疗大多是抗代谢性的药物，都会影响DNA的合成，势必会影响形态的改变。如干扰素等还会影响骨髓的造血功能。从上传的图片形态看，MDS不考虑，报告时客观描述，就目前的髓象也不考虑加速期，更谈不上急变。
杨学农主任—河北医大三院：治疗相关肿瘤（t-MDS和t-AML）目前被认为细胞毒药物治疗诱发突变的结果，常常伴有染色体异常。本病是否t-MDS，病史是成立的（长期服用羟基脲类），但需除外的药物引起的单纯细胞形态异常。形态学仔细观察三系病态造血程度和比例，同时建议做遗传学等其它检测。
王剑超主任—浙中大附属二院：这个病例9年前诊断CML，应该认为诊断是明确的，这些药物也是临床首选。疾病本身自然进程中是可以见到一些细胞形态异常的，加上这些药物都对细胞周期和DNA合成有影响，更加干扰了细胞的正常发育，所以不能凭此认为是有MDS转变的。至于这个病例是否有进展与转变可能还需要进行染色体检查，看有没出现新的遗传学改变；至于丝状物我不认为是纤维丝，应该是细胞退化后制片造成。
杨再林主任—第三军医大学西南医院：关于纤维组织或纤维丝我个人觉得骨髓涂片上是能看到的。网硬蛋白纤维本质上是拉长的原纤维细胞。所谓纤维组织增生或者纤维化，实际是带网硬蛋白的原纤维细胞的增多。我们平常骨髓活检和骨髓涂片双取材联检时会经常见到该现象。
李洪文—鄂尔多斯中心医院：本例骨髓增生活跃，粒系核左移，成熟障碍，导致外周血白细胞减少；红系增生良好，外周血正细胞贫血，红系明显病态改变，提示红系发育成熟障碍。目前，形态考虑药物导致还是本身疾病转化为MDS导致是争论点之一；目前更倾向慢粒慢性期。
杨再林主任—第三军医大学西南医院：至于今天讨论这个病例是不是纤维丝有待商榷。
李洪文—鄂尔多斯中心医院：本例破碎细胞非常多，有的核呈残影，外力拉扯，可以呈丝状，患者脾不大。
杨军军主任—温医大附二院：骨髓三系增生大致正常，只是伴形态改变。导致外周血白细胞降低可能跟释放有关。
李洪文—鄂尔多斯中心医院：似乎骨髓报告描述最好了。三系增生并粒红两系明显病态造血改变（发育异常)： 1、结合临床慢粒病史，考虑慢粒慢性期骨髓象；2、需除外治疗相关性MDS可能。
王剑超主任—浙中大附属二院：以前应该查过染色体，出现新的遗传学异常对疾病进展与发展判断是有价值的。
总结
多数专家的诊断意见更倾向于CML-CP。除此之外专家老师们也建议患者需再次进行染色体检查，以明确急变可能性的大小。患者外周血细胞减少及骨髓病态造血是何种原因所致在本次讨论尚未达成一致，是药物还是疾病本身转化为MDS导致是争论点之一。对于病例讨论来说，结果尚未达成一致可能不是单纯形态学能够解决的问题，重要的是怎样结合临床及其他资料，最大限度地发挥形态学在临床诊断思路方面的作用才是最重要的！血液肿瘤一定要注重综合诊断！
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