近日，一位同事在值班时，发现了一例纤维蛋白原测不出的病例，我们首先想到的可能是纤维蛋白原含量过低，超过仪器的检测下限，真的是这样吗？我们今天一起来看看究竟。
患者凝血五项检测结果纤维蛋白原显示****.*，其余三项PT、APTT、TT结果正常，查看曲线，如下图：
换用CS5100仪器复查，结果仍然不出结果，显示****.*，话不多说，上曲线也许可以发现乾坤，凝固曲线如下图：
一般情况下，凝血三项正常，单独纤维蛋白原降低的病例并不多见，因为如果纤维蛋白原本身合成不足或者消耗缺乏，PT、APTT形成凝块的时间和强度肯定会受到影响，尤其是低到仪器的检测下限时，所以这个纤维蛋白原是降低的吗？很值得怀疑，很多时候我们的判断不一定准确，只有经过试验才是检验一切真理标准。于是我们采取了浓缩模式看看能否检出，惊异的是进行2倍浓缩后，患者的Fbg检测出来了，检测结果如下图。
由于经过几次复查及浓缩检测，当时该患者血浆不足，不够进行手工检测，以查验是否是纤维蛋白原不足（用手工法可根据PT或APTT试验最终形成的凝块大小，肉眼初步判断纤维蛋白原生成的量），而浓缩后和浓缩前检测结果又相差较大，当时值班的同事谨慎起见，电话告知临床，建议临床重新抽血复查，以保证结果的准确性。重新采集标本，立即上机检测结果如下图。
没有用任何模式的浓缩或稀释，直接检测，患者检测结果与上午结果相差不大，而且FIB也测出来了，结果为2.98g/L，同事将检验结果发给临床。但是此案例就此结束了吗？患者的FIB明明是正常的，为何第一次的样本会呈现PT、APTT、TT正常而FIB测不出的情况？要搞清原理，才能为我们以后的经验积累打下坚实基础，我们一起来看看隐藏在凝固曲线背后的秘密，让曲线说话。
查看第一次检测曲线仪器的计算信息发现，基础吸光度bH值为10，检测终点时间55.5s，dH为0，就是说检测完成时没有落差，因此直接没有浓度数值给出。再看看计算数据，50%凝固点时间是55.6s，但是从1%到100%的凝固时间都是55.6s，就是说，从一开始到最后检测完成，仪器都没有感知到凝血杯子里血浆吸光度值的变化。
再来看看经过2倍浓缩后的检测曲线，纤维蛋白原检测经过1.9s（1%）即开始凝固反应，3.7s即达到了50%的凝固检测点，23.5s才完全达到反应终点，如图。
但是，计算信息中我们发现bH值1264，dH值279，说明凝固点时吸光度落差较大，生成的FIB并不少，通过这个数值基本可以判定，患者的纤维蛋白原并不少。那么患者第一次未用浓缩检测时不出结果是不是由于患者样本有轻微凝集，而一开始检测就显示凝固了呢？
分析原因患者一开始bH为10，dH为0，所以很可能是血浆存在轻微的凝集，导致患者的血浆从开始检测到凝固终点完全凝固，吸光度没有落差，我们还发现在“检测信息”界面中“经过时间”处，OVB和Fbg均为0（如下图），再次印证了加入这两个试剂经过的时间为0，说明加入试剂之前血浆已经凝固。那么为何经过浓缩后样本反而又测出来了呢？
在正常的凝血过程中，Fbg转变为纤维蛋白需要两步：
第一步，是凝血酶裂解Fbg，使其释放纤维蛋白原肽A（FPA）和纤维蛋白原肽B（FPB），转变为纤维蛋白单体；
第二步，纤维蛋白单体，在浓度足够的情况下可自发聚集，形成纤维蛋白多聚体，这一步就是实验室Fbg水平检测的观察终点[1]。
如果患者血浆有轻微凝集，那么患者形成的纤维蛋白单体可能浓度不足，不足以自发形成聚集，因此经过2倍浓缩后形成的纤维蛋白单体浓度可能形成自发聚集而被仪器检测到；而未经浓缩的样本纤维蛋白单体浓度不足，没有形成纤维蛋白多聚体，而之前的轻微凝集导致加入Fbg试剂（凝血酶）后，也不会再次发生纤维蛋白多聚体形成，导致仪器检测结果为一条线，当然这些只是推测，至于凝血过程是否在体外真的如上述推测，还需要更多的试验来证实。
总结：分享本案例的目的是要从事凝血检测一线工作的老师重视凝固曲线分析，当纤维蛋白原测不出的时候，你可以试试用仪器上的那个浓缩功能，也许可以帮你解决一些问题，同时分析曲线，可以帮你判断标本状态，患者的检测结果是否正确，以及检测结果可能的影响因素，防止差错及减轻不必要的复查带来的医疗资源浪费和减轻患者的痛苦及经济负担。凝血无小事，结果请慎重！
【参考文献】
[1]彭明婷主编，临床血液与体液检验，北京：人民卫生出版社.2017:437.
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