前言
当收到一份浆膜腔积液标本时，有经验的检验工作者往往首先根据标本的性状（颜色、浊度、气味等）判断标本异常与否。如棕色的积液可能是陈旧性出血，鲜红色提示结核、肿瘤或穿刺损伤，脓性与白细胞肿胀坏死有关，淡黄色微浑见于少量出血，黑色提示曲霉菌感染，绿色提示铜绿假单胞菌感染等。但也应该想到其他可能情况发生。
案例经过
一天下午，同事田老师收到一例胸水标本，外观呈乳黄色浑浊（图1）。根据以往经验判断，标本为脓性或乳糜性。混匀涂片镜检后发现，胸水中现大量的呈缺角方形薄片状的结晶，为胆固醇结晶（图2、图3）。所以标本为假性乳糜，系胆固醇性胸水。
图1 胸水标本的性状
真假乳糜性胸水如何鉴别？
经小肠绒毛中央乳糜管转运回的淋巴，因含乳糜微粒而呈乳白色，并通过胸导管输送到血液中去。真性乳糜性胸水甘油三酯/血清甘油三酯>1，胸水胆固醇/血清胆固醇<1，甘油三酯/胆固醇>1，脂蛋白电泳可出现乳糜微粒带。假性乳糜性胸水中胆固醇>250mg/dl,胆固醇/甘油三酯>1[1]。
什么病因导致胆固醇性胸水的呢？（带着疑问查资料）
主要病史：
患者，男，61岁，因“乏力3年”入院。10年前曾患肺结核、胸膜炎，正规抗结核治疗1年，胸腔积液包裹未能抽出。患者于3年前无明显病因与诱因出现乏力，多于晨间睡醒时出现，稍咳嗽，无咳痰、咯血，无发热、消瘦。
体检：T:36.7℃，P:88次/分，R:20次分，BP:128/87mHg。精神尚可，双肺呼吸音粗，左下肺呼吸音低，未闻及干湿性音，左下肺叩诊浊音，心界不大，心88次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平软，无反跳痛，肝脾未触及，双肾区无压痛，触痛。双下肢不肿。
实验室检查：
胸水生化：总蛋白51.6g/L，葡萄糖2.3mmol/L（正常3.6-5.5mmol/L），乳酸脱氢酶779U/L，ADA48.5U/L（正常0.0-45.0 U/L）。TB-AbIgG+，TB-AbIgM±，ESR32mm/h。
胸水细胞学：淡黄色，浑浊，细胞总数120*106/L，白细胞90*106/L（单个核细胞85%，多形核细胞15%）。
胸水细菌培养：表皮葡萄球菌。TSH5.41uIU/ml（0.27-4.20uIU/ml），肝功、肾功、血脂、血糖、三大常规等未见明显异常。
辅助检查：胸部CT：
1、考虑左上肺结核，大部分硬结，左侧膜增厚粘连，左侧包裹性积液，左下肺胀不全；
2、双肺间质性改变；
3、主动脉结钙化。
诊断
诊断：包裹性胸腔积液伴感染、陈旧性肺结核、亚临床甲减。
诊疗经过：抗结核（利福平、异烟肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇）、抗感染（左氧氟沙星）、对症支持治疗。
病例分析
根据患者病史、实验室检查、辅助检查等，“结核性胸水伴感染”诊断成立。其中乳酸脱氢酶＞500U/L提示细菌感染[2]，经细菌培养后证实；亚临床甲减与随年龄增加甲状腺功能减退有关[3]。但是为何出现大量胆固醇结晶？
胆固醇结晶常见于泌尿系统疾病中，如肾盂肾炎、膀胱炎等，胸水中少见，胆固醇性胸腔积液罕见。发病率，男：女约5~6：1，右侧胸腔多于左侧[4]。可能与结核、类风湿关节炎、梅毒、糖尿病、肿瘤、酒精中毒有关[4,5]。可能发病机制[4,5]：
（1）脂肪代谢障碍：血液中胆固醇增加，随着胸膜通透性增加渗透入胸腔；
（2）细胞成分破坏导致胆固醇逸出；
（3）大量胆固醇可以介导结核分枝杆菌进入巨噬细胞，随着炎症进展出现钙化，胆固醇回吸收受阻最终析出。
总结
首先，检以求真，验以务实。检验中会出现少见甚至罕见标本，如本例中胆固醇性胸水，如果不进行镜下观察，可能被当做乳糜或脓性标本对待。工作中需要不断地积累，才能走出“看山是山，看水是水”的误区。
其次，作为一名检验工作者，不仅需要具备夯实的检验知识和操作技能，还要具备一定的临床思维能力。当出现胆固醇性胸水时，首先要考虑结核性可能，但也不能排除其它疾病，如类风湿关节炎、梅毒等。积极与临床沟通，尽早查明病因，以免延误诊治。在本案例中，与临床沟通后证实为该患者为陈旧性肺结核患者，血脂正常，所以胆固醇性胸水形成考虑为结核杆菌所致。
最后，“异常”的标本或结果通常来自“异常”的病例，勤思善学，真相才会拨云见日。但是，因为理论知识欠缺，未及时行胸水胆固醇、甘油三酯测定，未能对真假乳糜进行验证，希望以后随经验增长后能弥补这些不足。
【参考文献】
[1]倪磊,李庆云,陈虹,李敏,万欢英.乳糜胸10例诊治分析[J].临床肺科杂志,2008(10):1264-1266.
[2]作者.临床检验报告解读 [M]. 北京:科学出版社,2019：020.
[3]杨建梅，高妍．甲状腺功能与长寿:对旧困惑的新见解[J］．中华内分泌代谢杂志，2010，26(4):336-337．
[4]李锐成,邹菊贤,张惠中.结核性胸水伴胆固醇结晶一例[J].中华临床医师杂志(电子版),2013,7(14):6760.
[5]唐旭荣,陈建仁.胆固醇性胸膜炎四例报告[J].泸州医学院学报,1979(02):50-51.
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