当血常规检测遭遇“冷凝集”埋伏

冷凝集是指由冷凝集素引起的RBC在低温环境下产生凝集的现象。冷凝集素是一种自身免疫性抗体，主要为免疫球蛋白M ( IgM)[1]，偶有IgA或IgG冷凝集素的报道[2-4]。当温度低于31℃时抗体作用于红细胞膜表面抗原而使红细胞发生可逆性凝集[5]。发生冷凝集的标本易导致血常规检测结果的异常。那么当血常规检测遭遇“冷凝集”埋伏，我们该如何处理呢？下面我们将通过一个实际案例作一分享。
 
病例经过
患者男性，77岁，因弥漫大B细胞淋巴瘤收治于血液科。
血常规：HCT13.3%、MCV 100.6 fL、MCH 61.4 pg、MCHC 610 g/L，触发复检规则，推片复检。同时观察标本性状，发现抗凝管内红细胞凝集成团（图2）。观察外周血涂片可见红细胞凝集（图3），推测该标本出现冷凝集现象。

图1初次检测血常规结果    


图2 抗凝管中红细胞凝集成团

图3 外周血涂片可见大量红细胞凝集

根据既往经验及相关文献，冷凝集标本主要有3种处理方法：
1、37℃水浴法
2、预稀释法
3、血浆置换法
那么对于这个标本哪一种处理方法最好呢？这三种方法之间又有什么区别和优缺点呢？我们将标本分为两份，一份用于水浴法与预稀释法，另一份用于置换法。
（1）37℃水浴法
将该标本置于37℃水浴10min、30min后分别上机检测（可手持抗凝管于37℃水杯中上机），结果如图4a、4b、4c、4d所示。
水浴10min后HCT、MCV、MCH、MCHC得到了部分纠正，30min后恢复到参考区间，通过外周血涂片确认结果（图5）


图4a 水浴10min检测结果

图4b水浴10min检测结果

图4c水浴30min检测结果

图4d 水浴30min检测结果
图5 水浴30min后外周血涂片，红细胞仍然存在少部分凝集
（2）预稀释法
另取普通玻璃管，先加入37℃温育后的血细胞分析仪稀释液1.8 mL，再加入上文中37℃水浴30min的抗凝血标本300μL，充分混匀在仪器预稀释模式（1:7稀释）下检测，结果如图6所示。

图6 预稀释模式检测结果
预稀释模式HCT、MCV、MCH、MCHC结果恢复到参考区间。
 
（3）血浆置换法：将另一管血3000 r/min离心5 min，小心弃去上层血浆，加入等量血细胞分析仪稀释液充分混匀，如此重复操作3次后上机检测，结果如图7所示：

图7 血浆置换后检测结果
表1  不同处理方法检测结果比较

讨论
冷凝集现象可见于感染（肺炎支原体、EB病毒、HIV、风疹病毒、流感病毒或水痘-带状疱疹病毒等）、自身免疫病、淋巴系统恶性肿瘤等。目前，文献报道中冷凝集现象处理方式不一。37℃水浴的方法在多数情况下可以消除红细胞凝集的影响，但该方法对效价较高的标本效果有限。我们的实验结也表明对于高效价标本，采用该方法即使HCT、MCV、MCH、MCHC等相关参数恢复到正常参考区间，红细胞仍然可能存在少量凝集的情况，通过外周血涂片可以证实这一点。为此，我们进行了下一步的实验——预稀释。预稀释处理后相关参数恢复正常，与水浴法结果相近，但MCV相对于水浴法有所下降，稀释处理可使冷凝集素效价进一步降低，红细胞间距变大，减少红细胞凝集的影响。血浆置换法同样可以使相关参数恢复正常，但由于血浆置换操作过程相对繁琐，多次置换易造成血小板丢失，使其结果偏低，需要在临床工作中引起注意。
冷凝集现象对血常规中白细胞和血小板计数影响较小，但对红细胞相关参数具有明显干扰。为了防止冷凝集现象对血细胞分析的干扰，审核报告发现MCHC>380g/L或Hb/RBC明显异常(正常人约为30∶1)时，应仔细观察标本性状。若发现有冷凝集现象，应根据实验室条件选择合适的处理方式以消除对结果的影响。
 
上海交通大学医学院附属瑞金医院实验诊断中心王剑飚教授点评：
临床工作中经常会碰到红细胞冷凝集现象，部分标本通过水浴法难以纠正，给实验室工作人员结果报告带来很大困扰。此案例详细阐述了在判断血常规标本出现冷凝集现象时，分别采取37℃水浴法、样本预稀释法和血浆置换法三种处理方案的区别和优缺点进行了对比分析，其具体操作步骤及处理后的血常规指标检测结果进行比较，对于水浴法不能完全消除干扰的冷凝集标本可采取其他两种方法进行，能有效防止冷凝集现象对血细胞分析的影响，有较强的的临床实用性。
参考文献：
[1]Berentsen S. How I manage patients with cold agglutinin disease.[J] Br J Haematol 2018; 181:320.
[2]Silberstein LE, Berkman EM, Schreiber AD. Cold hemagglutinin disease associated with IgG cold-reactive antibody.[J] Ann Intern Med 1987; 106:238.
[3]Pereira A, Mazzara R, Escoda L, et al. Anti-Sa cold agglutinin of IgA class requiring plasma-exchange therapy as early manifestation of multiple myeloma. Ann Hematol 1993; 66:315.
[4]Berentsen S, Ulvestad E, Langholm R, et al. Primary chronic cold agglutinin disease: a population based clinical study of 86 patients. Haematologica 2006; 91:460.
[5] THOLPADY A，BRACEY A W，BAKER K R，et al．Use of an intravascular warming catheter during Off-Pump coronary artery bypass surgery in a patient with severe cold hemagglutinin diseasel, [J]．Tex Heart Inst J，2016，43 (4)：363-366．