脓毒症或脓毒性休克中的多器官功能障碍是宏观血流动力学改变和微循环功能障碍共同作用的结果，并预示着患者预后不良。心肌抑制是导致脓毒症患者血流动 力学改变的一个公认因素，也是脓毒性心肌病的特征。一些心肌抑制因子已被确认，包括炎症和致病相关因子。然而，一个关键的病理生理因素似乎是内皮功能障 碍，内皮功能障碍是由炎症相关的内皮通透性增加引起的，并导致心肌细胞水肿和功能障碍。此外，此外，与NO代谢改变、氧化应激、线粒体功能障碍、自主神经 失调和钙转运异常有关的机制都被认为参与其中。
肠道屏障的微循环损伤导致细菌移位增加，肠道往往是最先受到休克影响的器官之一。革兰氏阴性菌产生的脂多糖（内毒素）入血，导致细胞因子的发展和炎 症，从而加速血流动力学障碍，直至多器官衰竭。此外，对心脏有抑制作用的镇静剂（如丙泊酚）、抗心律失常药、β－受体阻滞剂、利尿剂的不当使用以及右室休 克时的容量负荷过大都可能是导致心源性休克心血管系统功能障碍的医源性因素。
心脏和血液循环之间的相互作用
床旁压力－容积（P－V）的测量越来越多地应用于临床实践中，以更好地解释心源性休克的病理生理机制，并定制其治疗方案。
PV环包含在收缩末期和舒张末期压力－容积关系（ESPVR和EDPVR）的限制范围内（图2A）。当心室收缩力迅速下降时，ESPVR向下和向右移 动。BP（PV环降低的高度）、每搏量（PV环减小的宽度）和心输出量都会因为心室收缩力的降低而自动大幅降低（图2B）。左室舒张末压和肺毛细血管楔压 也可见升高。
ESPVR的斜率称为左室弹性（ELv），等同于左室收缩力。在PV平面上连接收缩末期容积/压力点和舒张末期容积/零压点的直线的斜率称为动脉弹性 （Ea），并与后负荷相关。Ea和ELv之间的关系称为心室－动脉偶联（VAC）（图3），其数值在生理条件下接近一致。然而，在急剧改变的血流动力学状 态下，收缩力降低和/或后负荷增加均会导致心室－动脉偶联增大和心肌耗氧量增加。
心室－动脉偶联评估在急性心源性休克状态中的作用仍有待进一步探索。然而，我们在脓毒性休克患者床旁评估心室－动脉偶联的经验，以及追踪和预测治疗后 血流动力学反应的经验表明，应提倡开展心源性休克患者左室弹性和心室－动脉偶联床旁评估的研究。评估心脏－循环的交互作用可以深入了解血流动力学监测数据 背后的病理生理学，以进一步支持临床管理和重新评估。
压力感受器在血压中的敏感性减弱，并导致自主神经传出纤维从肾上腺释放肾上腺素。这些因素会加快心率（从而增加心输出量），增加心肌收缩力，并引起全身血管收缩。
静脉收缩也是心源性休克病理生理学的重要组成部分。它会使得静脉P－V曲线左移，从功能上将血液从非张力池转移到张力池，从而增加功能性循环血量，以 提高中心静脉和肺静脉压力。此外，这些影响会导致PV环进一步右移，血压升高，但对心输出量的影响可以忽略不计。在这一点上，心输出量更容易受到因心率增 快产生的驱动而增加。
心室重构是由持续的神经激素激活状态和充盈压升高所驱动的，其特征是左室逐渐增大但功能减弱。在PV平面上，重构表现为ESPVR和EDPVR右移，并表现为慢性心衰时全心大小、结构和功能的整体改变（图3C）。
有何新进展，未来在何方
蛋白质组学研究可能有助于更好地理解心源性休克的病理生理学，改善风险分层，并开发新的治疗方法。最近的研究发现了一种与多器官功能障碍、全身炎症和 免疫激活有关的四蛋白复合物（CS4P）。心源性休克早期CS4P表达的变化将先于显性的多器官衰竭，并将患者归类为高死亡率风险患者。此外，较高水平的 循环二肽基肽酶3 （DPP－3）与血流动力学恶化、难治性心源性休克以及90天的死亡率相关。
DPP－3是一种与炎性途径改变相关的胞质酶，可引起显著的正性肌力和负性血管舒张作用，在动物模型中可被逆转。
结论
心源性休克是一个由来已久的疾病，它可导致血流动力学衰竭和患者死亡。对心源性休克病理生理学进行推理和理解是制定针对其合适的治疗计划和临床管理的 基石。正确识别血液动力学表型和理解细胞因子和炎症介质的作用对避免血流动力学参数的误解、防止其紊乱和限制其死亡率是至关重要的。提倡对心脏－循环交互 作用以及细胞和蛋白质组学的病理生理学作用进行研究，以便更好地了解导致心源性休克的途径，更好地调整其未来治疗的努力方向。
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