在过去的十年中，临床电生理学见证了传导系统起搏在临床实践中的应用显著增多。在此期间，希氏束起搏（His bundle pacing, HBP）已被证明可以改善血流动力学和超声心动图参数，具有足够的安全性和可行性，包括用于房室传导阻滞患者等，与传统的右心室起搏相比，降低了死亡率和 因心力衰竭住院的综合终点。当前的ACC/AHA/HRS指南建议，HBP作为生理起搏可用于左心室射血分数为35–50％且需要心室起搏的患者（IIA 级证据）和房室结传导阻滞的患者（IIB级证据）。最近的ESC指南推荐HBP可应用于心动过速患者房室结消融治疗后（I级证据）。然而，HBP作为创新 步伐的飞跃，仍然面临一个障碍——心室阈值升高和心室失夺获的风险。

  传统的右心室起搏得益于几十年的经验和研究，已经成熟为一种较为完善的技术。右心室导联阈值的稳定性和植入技术，包括松弛度等已较为明确。对于HBP 还没有关于这些参数的充分研究，还有机会通过指导技术、导线和设备的开发来提高阈值的稳定性。近期发表在《EuroPace》上一篇研究探索了HBP长期 的阈值趋势，并研究阈值增加的潜在预测因素，以优化植入技术。

  该研究分析了胸部x线中导线的松弛形态、松弛宽度、松弛高度、松弛宽度变化、松弛高度变化和导线插入角度。松弛度分为三大类：U形、P形和L形。U形 为正位片中，导线在向上延伸至HB插入部位之前，从腔静脉连接处向下延伸至右心房（图1A）。P形是“脱垂”一词的首字母，它是指当导线在急转向心房并到 达HB位置之前，进入了RV（图1C）。最后，L形为在正位片中，导线沿着上腔静脉，进入右心房，并连接到HB区域（图1B）。对侧位胸片进行分析，以评 估导线插入房室间隔的角度。在距离前部60°–240°处，导线头端相对垂直于房室间隔（图1D）。典型的心脏解剖定位如图2所示。

结果

  该研究纳入2013年10月至2016年12月在宾夕法尼亚州接受永久性HBP的304名患者，随访数据收集至2018年12月。所有患者年龄均在 18岁以上，根据现行指南具有植入永久起搏器的适应症，排除起搏器更换、HBP植入失败、植入后随访时间少于8周的纳入者。对患者进行2周、8周的随访， 此后每年进行一次，每季度进行一次远程设备检查，记录希氏束和右室间隔起搏夺获阈值。

  从设备植入到最后一次医院就诊、临床就诊或随访结束的平均随访时间为1184天± 503天。平均年龄75岁± 11岁，男性占57％。高血压、糖尿病、房颤、冠心病和心肌病分别占研究组的86％、32％、58％、23％和25％。在这些患者中，291例（99％） 在植入设备时接受了胸部X光检查，另有232例（79％）患者在植入时接受了侧位胸片检查，183例（62％）患者同时接受了仰卧位和直立位胸片检查。大 多数患者植入双腔起搏器（86％），60％的患者有房室传导阻滞，10例（3％）在植入时接受了房室结消融，有4％的患者植入了RV备用导线。胸片显示 87％的导联呈“U”形，2％和11％的导联呈“P”形和“L”形。侧位胸片显示20％的植入物的插入角不垂直。对于仰卧位和直立位胸片可用于评估松弛度 变化的患者，分别有22％和12％的患者观察到松弛宽度或高度变化>1cm。

  在分析的294名患者中，250名患者（85％）的HB夺获阈值保持稳定（阈值变化<1v）；44例（15％）出现HB夺获阈值增 加>1v。其中18人（41％）在随访中需要导线重置。在随访中达到主要结果的患者和没有达到主要结果的患者在基线特征上没有差异。影像学显示， 199例（17％）阈值稳定的个体中，33例（42％）在侧位胸片上导联不垂直，而33例（42％）阈值增高的个体中有14例（P<0.01）。同 样，与阈值不稳定且U形松弛的患者相比，阈值稳定且U形松弛的患者比例更高（分别为89％和77％；P=0.03）。在夺获阈值稳定和不稳定的两组之间， 从仰卧位到直立位的松弛高度或宽度（>1cm）急剧变化的发生率相似（表1）。两组植入的器械类型、器械适应症、HB夺获特性、是否使用备用导线以 及透视时间相似（表2）。