病例思考：这个新生儿为什么**？
这是我最近遇到的一个病例。诊断曾经走过一段弯路，现在整理出来，与大家交流。
一、**病因有多种，抓住线索不放松
患儿男，生后30分因**来诊。系第1胎，第1产。足月顺产，出生时产科医师阿普加评分10分，无窒息史。羊水、脐带与胎盘无异常。出生时体重3.2kg。因生后时有**30分钟由产科转入儿科病房观察治疗。生后未开奶，未进食，排胎便1次，未排小便。个人史及家族史无特殊。
患儿出生时无异常发现，除**症状外，不伴有气促或呼吸困难，无呕吐，病史非常简单，**的病因有待查体寻找体征线索。
二、有些疾病非典型，刨根问底析病情
入院查体：T 36.5℃ P120次/分 R40次/分 Wt3.20Kg
新生儿貌，时有**，未见口吐白沫及呼吸困难，查体欠合作。全身皮肤黏膜无黄染，未见皮疹出血点，全身皮肤未见胎脂覆盖或胎粪污染，浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常，未见头皮血肿，无畸形。头发分布均匀，有光泽。巩膜无黄染，耳、鼻无异常。口唇无紫绀，咽部无充血。双侧增殖体无肿大。颈无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，无畸形。双侧呼吸运动对称，无吸气三凹征，无胸膜摩擦感，双肺呼吸音粗，无干湿性啰音。心前区无隆起，心界叩诊正常，心律120次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部膨隆，腹壁静脉不显露，腹稍胀，未见胃肠蠕动波，无压痛和反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，叩诊鼓音，肠鸣音正常。**及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，四肢活动自如，吸吮、拥抱反射等原始反射不能被引出。
新生儿的**很可能是呼气不畅，特征是伴有音调拉长的连续类似“哼哼”声的哀声鸣叫，往往是患儿明显呼吸困难的表现，多见于新生儿肺炎较重时。但是本例的表现似与之不大相符，查体发现患儿并没有呼吸困难的情况，而且肺部体征不支持诊断为肺炎。当然，吸入性肺炎早期可以肺部体征不明显。目前难以完全排除吸入性肺炎的可能。需密切观察临床表现，动态了解临床发展经过及其特点。完善必要的辅助检查，协助诊断。
三、**患儿疑重重，临床表现乱丛丛
辅助检查：血常规+CRP+PCT：白细胞计数:20.50x10^9/L,血红蛋白:158g/L，血小板计数:296x10^9/L,淋巴细胞比率:58.60%,中性粒细胞比率:28.40%；超敏C-反应蛋白:1.76mg/l；PCT0.1ng/ml；血糖：3.3mmol/L;胸部DR片：双肺纹理增粗、紊乱，肺内未见斑片状炎性阴影。
尽管白细胞计数:20.50x10^9/L，但在新生儿期这种情况较为常见，并不代表感染性血象，而且，患儿CRP、PCT等炎症指标不高，不支持感染所致。必需进一步观察。入院后给予吸氧、输液、对症支持治疗，患儿仍时有**。由于入院后治疗效果不好，其家人要求转院治疗。积极沟通交流后同意转上一级医院治疗。
电话随访：患儿转到上一级医院后病情无明显变化，暂按吸入性肺炎给予抗感染、化痰等处理，鉴于**仍不消失，曾给予无创呼吸支持治疗10多小时，仍无效果。综合分析患儿临床经过与临床表现，不支持新生儿湿肺及呼吸窘迫综合征。究竟什么原因引起患儿比较顽固的**症状？**本质上是功能残气量不足，患者屏气将气体留在肺内，以保证肺泡不能完全塌陷，是肺残气量不足的自我保护性措施，像NRDS、湿肺、肺炎所致的**[1]。但目前患儿不支持。会不会其它原因引起患儿不适而导致**呢？
四、客观存在即合理，谜底竟是脑卒中
鉴于患儿经积极采取措施，但收效甚微。需要进一步查因。上级医院在头颅磁共振时发现患儿内囊区大片异常缺血性信号，提示脑梗死。
内囊病变的临床表现[2]:由于内囊范围狭窄，神经纤维在此非常集中，此区一旦病损，临床症状很重，成人患者常表现为“三偏征”，即偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲。如病灶累及后肢，可能见到另一种“三偏综合征”：偏身感觉缺失，偏盲和偏身共济失调运动失调。在这些病例锥体束障碍可能较轻，但锥体束征会存在。另外，内囊的位置与丘脑及1椎体系接近，因而内囊病变时经常伴有丘脑性疼痛及椎体外系功能障碍等表现。由于新生儿难于配合这么详细的神经系统查体，所以上述表现即使客观存在，也容易被忽视。结合影像资料所见，推测本例丘脑性疼痛也许就是引起患儿**的原因。锥体系主动控制肌肉收缩，导致声带发声。这种**类似于患儿哭，也许**是患儿对不适产生的一种反应，是哭的一种特殊形式。
总结
**多半与肺部疾病有关，而且提示的肺部疾病往往严重，如呼吸窘迫综合征、新生儿肺炎等。但出生早期发生的**，可能由湿肺，轻度窒息，败血症等导致患儿不适产生，往往较快缓解。头颅疾病引起的不适感导致的**病因不除，难以消失，而且与严重肺部疾病的**有所不同，应该认真鉴别。
参考文献
[1]邵肖梅, 叶鸿瑁, 丘小汕. 实用新生儿学. 北京: 人民卫生出版社,2015:393-395
[2]安得仲.神经系统疾病定位诊断.北京：第4版.人民卫生出版社，2018:359-362
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