心电图病例分析：间歇性完全性右束支阻滞

实例精解：

一、病史资料

患者女性，65岁，临床诊断：冠心病；

心电图诊断：

1、窦性心动过缓

2、房性早搏

3、间歇性完全性右束支阻滞

4、ST段改变

二、知识点

右束支传导阻滞(nightbundlebranchblock，RBBB)心电图诊断标准：

(1)QRS波时间≥120mS。

(2)QRS波群形态改变：V1、V2导联QRS波群呈rSR’型，或呈宽大并有切迹的R波即M型波，此为最具特征性的改变；V1导联室壁激动时间≥40mS。I、V5、V6导联出现宽而粗钝的S波时限≥40ms；aVR导联呈QR型，其R波宽而有切迹。

(3)心电轴可右偏。

(4)继发性ST—T改变：V1、V2导联ST段下移，T波倒置；I、V5、V6导联ST段抬高，T波直立。

若图形符合上述特征，但QRS波群时问<120mS，称为不完全性右束支传导阻滞。

间歇性右束支阻滞是指右束支阻滞的图形时而出现，时而消失。可分为四型：1、心律不变时出现的间歇性右束支阻滞或心律无关型间歇性右束支阻滞。产生原理为右束支的绝对不应期或相对不应期突然病理性延长，导致下一个室上性QRS波遇到了病理性延长的不应期所致；可见于器质性心脏病如冠心病缺血改变时或急性心肌炎；2、心律快时出现间歇性右束支阻滞，又称3相右束支阻滞，产生原理是右束支的不应期轻度病理性延长所致；多见于器质性心脏病；3、心律慢时出现间歇性右束支阻滞，又称4相右束支阻滞。产生原理与浦氏细胞的舒张期自动除极化使起动电位负值减低有关；多见于冠心病、心肌病等严重的器质性心脏病；4、心律减慢或增快时均出现间歇性右束支阻滞，为3相与4相的混合型；间歇性束支阻滞时，心电图中出现阻滞图形的最长RP间期，是阻滞侧束支不应期的长度；

三、临床意义：

右束支阻滞的与原发病有密切关系，并且右束支阻滞与组织病理学相关改变有一定相关性，但不是所有患者均表现为右束支的完全性损伤；右束支阻滞不完全是解剖学上右束支主干阻断导致，在心外科右室手术后常并发再现；高原地区的人群中右束支的发生率也有所增加。而Ebstein畸形的患者80－90%有右束支阻滞；而继发孔型的房缺或房室垫缺损的患者达90%以上；如果患者无明显基础心脏病，一般预后较好，临床意义不大。如果患者有基础心脏病，就和基础心脏病有密切关系了。如果冠心病患者合并右束支，说明患者冠脉病变比单纯冠心病患者的病变更加严重，左室功能更差。

参考文献：

1、Surawicz，B，Knilans，T.K洪江主，郭继鸿译周氏心电图北京大学医学出版社2004
2、程树槃林琦等心律失常的心电图与电生理四川人民出版社1980
3、郑孟传,张小娟先天性室间隔缺损术后引起右束支传导阻滞分析广州医药.2002