我们基层输血器打开包装，将一个插瓶针插入药液内，另一侧管排气管，而一般的基层用的输液器没有额外的侧管和主管一体。平时静脉输液都是一般的输液器，而手术病人会用到输血器，而输血器的排气管不可以忽视的。
案例如下:
患者李某因子宫肌瘤住院，某日需手术，手术进行顺利，术后出手术室，刚工作半年的李护士接完手术的患者后，发现该患者液体快滴完了，立即给该患者更换上一瓶液体，却忘了把输血器排气管插上，术后十五分钟刘护士巡视病房，发现患者李某的液体瓶扁扁的，她马上就意识到李护士肯定忘记插排气管，刘护士二话没说立即拿来一次性注射器**液体瓶塞进行排气，液体瓶很快恢复正常，刘护士认真的调好滴速，患者和家属并没有在意，而注意力全在患者身上了，因此这件事并没有引起**和疑问。虽然病人和家属不追究此事，但这件事纯属不良护理事件，必须引起重视，刘护士喊来李护士，告诉以后一定细心，还需要多学习，善于观察才对。
该不良护理事件的原因分析
1、李护士临床经验缺乏。
2、护士对静脉输液管道认识不足，粗心大意，技术水平低。
3、护士的安全意识薄弱，责任心不强，
吸取教训及整改措施
1、护士长召开全科护士会议，强调各项护理操作的注意事项，并要求每个低年资护士了解安全输液原则以及输液器输血器的用途。
2、严格加强所有护士专科知识的培训，尤其低年资护士。
3、低年资护士操作时需要高年资护士陪同，必要时给予指导，查缺补漏杜绝此类事件再次发生。
4、增强每个护士的责任心，提高护士的安全意识。
5、该科室护士长还通过每天晨会提问来复习巩固应急知识，从而达到熟练掌握应急知识。还组织低年资护士跟高年资护士进行床边护理查房，相互提出启发性问题，使每个护士掌握护理培养了护士的全面综合观察能力。
案例中看出李护士低年资护士，基本的输液器输血器的用法都不熟悉，她的经验不够丰富，个人自律性差，责任心不强，工作态度不严谨，对疾病进展与转归、预后的判断力不强，对基础的知识掌握不好，主动去学习能力差。而高年资护士刘红掌握了护士应急能力，在临床护理工作中,她有敏锐地观察能力，熟练的技能技巧,沉着果断处理应急案例，所以医院需要加强对低年资护士进行了系统化的应急能力培训，提高了他们对突发事件的处理能力。
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