ST段抬高的急性心肌梗死患者首选PCI术，但临床上，急性心肌梗死合并多支病变的患者占有40%～65%，这些伴有多支病变的ST段抬高患者往往预后不良，造成左心功能减退，心肌缺血等，且有相对较高的死亡率。
对于一般的急性心梗合并多支病变的患者要对其进行临床状态评估：造影所见（病变、血管、症状严重程度）、心肌受累程度（临床、心电图等）、临床情况（年龄、OMI、心肾功能）、病人情况（知识、心理、依从性）、医生经验（内科、心外科）、肾功能（有无慢性肾功能不全）、伴随疾病（DM、凝血障碍、血管疾病、显著的甲状腺功能亢进、外周血管病）、预期寿命（是否合并存在影响寿命的其他疾病）以及入院前患者的生活情况。
对于心功能评价最主要的还是患者血流动力学的状况，对于急性心梗的患者包括合并多支病变的患者，大多数患者心功能大致正常，无心衰的症状也无严重的心律失常。也有些患者超声显示有室壁阶段性运动减弱心功能减退，但临床上没有心力衰竭的症状，肺部也未闻及啰音。所以一定要在做介入前对患者的血流动力学状态进行明确的评估。其次还需通过对患者的造影情况进一步进行评估。急性心肌梗死冠脉病变情况：1、无严重冠脉狭窄或冠脉正常；2、冠脉狭窄或闭塞：单支病变或多支病变；单支完全闭塞病变；多支简单病变；多支复杂病变。根据狭窄程度不同分为狭窄或完全闭塞。3、治疗风险及获益评估，介入治疗带给患者的风险包括：PCI血管并发症、心功能的影响、肾功能的影响（造影剂肾病的发生率）、抗凝治疗的风险（出血性并发症）、术后长期抗血小板治疗的风险。
对于急性心肌梗死合并多支病变的患者首先要开通梗死相关血管，其它的血管若考虑进行不完全血运重建，也需考虑的因素包括冠脉病变因素（CTO、严重钙化病变、长病变、血栓、严重成角、小血管、临界病变）；心肌供血因素（梗死部位、有无存活心肌）；冠脉分布区域（小分支、非优势右冠脉）；病情因素（AMI、心功能不全）；姑息治疗（高龄、严重合并症、终末期疾病）；CABG手术（技术、部分、移植血管，伴随情况）等。
STEMI患者多支血管病变是否同时处理非梗死相关血管也需要从一些方面进行考虑：1、可能的获益：减少再次介入治疗所带来的不便和并发症；稳定其它可能破裂的斑块；早期完全血运重建，改善心功能；降低心源性休克发生率；延长生存；减少住院时间；降低费用。2、承担的风险：延长手术时间；增加造影剂用量；增加放射线照射量；增加处于危险状态的缺血心肌；出现并发症预后更差（如血栓、抗血小板药抵抗）；经济风险。
急诊介入治疗的原则是血流动力学稳定的STEMI患者直接PCI不应干预非梗死相关血管，原因为：斑块的不稳定性；慢血流或无复流；降低心肌收缩力。合并性心源性休克或循环衰竭的STEMI合并多支病变患者可酌情处理对心肌灌注影响较大的非梗死相关血管。合并STEMI的多支病变患者急诊介入治疗的目的是尽早实现心肌再灌注，挽救濒临坏死的心肌，降低死亡率和改善预后。非梗死相关血管的直接介入治疗，传统的观点和指南不推荐冒“风险”，原因包括：早年的介入治疗经验不足；治疗方式比较单一，如球囊扩张或植入BMS；联合药物治疗，抗凝抗血小板治疗不充分。但是近年来临床医师却充满信心，原因是：已经有了非常丰富的介入治疗经验；器械也在不断改进和使用；还有血栓抽吸及远端保护等措施；DES的应用使疗效得以改善；手术时间不断缩短以及更强有效的抗凝、抗血小板治疗。
一项2003年1月-2007年12月的研究中，把214例STEMI合并MVD患者随机分入不同治疗组：仅干预梗死相关（COR组）84分；分次介入干预（SR组，58±12天）65分；急诊介入时同时干预非梗死相关血管（CR组）65分。其中Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂都是规范使用的，DES占10%，三组患者的造影剂肾病和住院时间相似。结果显示：平均随访2.5年后，把梗死相关血管和非梗死相关血管都进行了干预以后，实际上患者的死亡风险是增加的。独立的预测因素是肾功能衰竭、心功能分级。而我们是否应该只干预梗死相关血管，提示同时干预非梗死相关血管后，患者的死亡、不良预后、心衰和休克的风险都是明显增加。
单次完成介入的患者相比分次进行PCI的患者死亡率高，随访42个月结果显示分次完成介入术可降低患者的死亡率，所以急性心肌梗死合并多支病变的患者并不需要做完全血运重建，心梗合并多支血管病变患者单次完成介入并不获益。
多支血管病变的冠脉介入治疗中血栓病变是非常棘手问题，在ACS、复杂病变介入治疗中发生率较高。在DES术后急性、亚急性或晚期也可能有血栓形成，处理难度大，有效手段少，影响即刻效果和远期预后。
多支病变治疗中血栓病变的处理
第一、ACS急诊PCI：大量血栓，TIMI3级血流。加强抗凝抗血小板治疗，择期PCI；第二、病变动脉细小，供血范围小可行药物保守治疗；第三、有少量血栓或大量血栓，TIMI血流小于3级，可行PCI，需注意：较大剂量的肝素；早期给予血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂；血管远端保护装置；血栓抽吸；维持较高的冠脉灌注压，必要时尽早使用IABP。
STEMI合并MVD的患者目前的治疗建议包括：第一、已有的循证医学证据仍然强力支持现有的治疗指南建议，即血流动力学稳定的STEMI患者不建议在急诊介入治疗时同时干预非梗死相关血管；第二、合并多支病变的STEMI患者完全血运重建可能有益，但建议延期、分次、选择性的进行；第三、血流动力学不稳定（休克、心力衰竭）患者急诊多支病变介入治疗是可行的。
首页
