目前临床上对于深度烧伤的界定尚无统一的定论，在三度四分法中，深Ⅱ度以上的烧伤被定义为深度烧伤，但在三度六分法中，烧伤达到深Ⅱ度深型，微循环损伤发生在真皮网状层，仅有少量皮肤附件残留时才能认定为是深度烧伤。但不论何种划分方法，深度烧伤创面由于伤及真皮深层，导致生发层受损，影响皮肤的再生，创面愈合后一般有瘢痕遗留，甚至出现挛缩畸形，影响患者的功能及美观，使其回归社会受到一定的影响。因此对于深度烧伤创面的治疗一直是烧伤外科学研究的重点及难点。现就目前深度烧伤的处理现状及存在的一些问题进行思考。
一、深度烧伤是否均必须进行手术治疗
在不少烧伤工作者的认识里，深度烧伤由于伤及真皮深层，皮肤的再生能力受损，创面不能自行愈合，需要手术植皮以封闭烧伤创面。而目前已有的研究表明深度烧伤创面虽然伤及真皮深层，但是其中有一部分是属于淤滞带的并非完全坏死的组织。这部分组织在病理上发生玻璃样变性，但是当微循环得到改善时其具有可逆性，能够恢复正常的形态和功能，通过早期应用改善微循环的药物，如：川芎嗪[1]、路路通注射液[2]等都能够改善淤滞带组织微循环，从而使深度烧伤创面得以愈合。不仅改善微循环的药物可以治疗深度烧伤创面，有研究者将人表皮细胞生长因子[3]、重组牛成纤维细胞生长因子等应用于某些深度烧伤创面的换药，也取得了较好的疗效。因此在临床治疗中，对于烧伤创面淤滞带层次的判断十分重要，对于某些不能准确判断烧伤层次的深度烧伤，有必要应用一定的血管活性药物，待淤滞带组织复性后再决定是否手术。
二、深度烧伤的手术时机的选择
早期由于治疗水平有限，切痂后不能及时覆盖创面，所以对于大面积深度烧伤一般采取分期分批手术；而随着治疗水平的提高，烧伤后早期切痂也能够及时封闭创面。因此手术方式已由原来的“保痂为主”转变为现今的“早期切痂为主”。但是早期手术，早到什么时候？一般来说初次手术时间不应超过伤后3～5
d。虽然有不少观点认为休克期切痂可以减轻患者负担、预防感染、预防多脏器功能衰竭的发生、降低死亡率。但休克期切痂是否值得大力提倡，是否一定可以改善患者的愈后？这一点还有待商榷。目前有一点可以明确的是对于循环不稳定的休克期患者，不能匆忙进行手术治疗，有必要在生命体征相对稳定后再行切/削痂术，否则可加重患者病情，甚至危及生命；而且现今的研究表明淤滞带的组织在微循环得到改善后可以恢复原有的生理功能。如果在淤滞带组织尚未复性即行早期手术，往往会将烧伤淤滞带的可逆性组织一并切除，人为地使创面加深，增加创面愈合后瘢痕遗留的机会。特别是对于关节功能部位，过多的切除烧伤淤滞带的组织往往使得关节处的肌腱外露，创面愈合后常出现瘢痕挛缩牵拉肌腱导致关节畸形，人为增加了致残概率，严重影响了患者的预后。是否需要等淤滞带组织复性后再行手术呢？应视患者综合情况考虑。因此，笔者认为早期切痂尤其是休克期切痂的治疗方式并不适合所有的深度烧伤创面，应对患者进行个体化分析，以选择最有利的手术时机。
三、特大面积深度烧伤手术方式的选择
对于特大面积深度烧伤患者，由于烧伤面积大，需要植皮的区域多，而患者皮源又非常有限，为使有限的皮源尽可能多地覆盖烧伤创面，我们往往选择微粒皮移植，这种手术方式于1985年在北京积水潭医院首次开展以来，在国内得到广泛推广，目前仍然是大面积深度烧伤的主要治疗方法之一。微粒皮的来源以中厚皮为佳，皮粒越小，所能扩展的面积越大，以1∶15扩展为佳[4]，但也有学者改良现有的微粒皮移植的方法，将皮片最大扩展到1∶20，且证实改良的微粒皮移植方法比传统的漂皮的方法省时、省力，植皮存活率在95%以上[5]。同时也有学者在自体微粒皮中加入一定比例的异体微粒皮，并且认为这种方法可以减轻排斥反应、加速创面愈合，并使创面愈合后的弹性增强[6]。
微粒皮移植因以中厚皮来源为主，所以其主要缺点是取皮区不能多次取皮，有限的皮源不能多次利用，并且取皮过程会破坏患者仅有的健康皮肤。后来的Meek微型皮移植术可将皮片按1∶（4～9）的比例扩展，而且所取刃厚皮片不会造成取皮区瘢痕遗留，可以反复多次取皮，成为了大面积深度烧伤患者创面治疗的又一选择。
尽管这两种治疗方式均有较高的皮片扩展率，一定程度上解决了大面积深度烧伤自体皮源不足的问题，但是对于面、颈及关节功能部位行微粒皮/Meek微型皮移植后，其愈合后的远期效果仍不尽如人意，因此仍有必要对现有的手术方法进行改进，对现有的理论进行新的探索。
四、关节功能部位烧伤治疗方式的选择
关节功能部位的深度烧伤，愈合后的瘢痕遗留往往引起关节挛缩畸形，影响关节的外观及功能。大张中厚皮片移植能够有效地解决关节功能部位的瘢痕遗留问题，目前在临床上应用广泛。为提高大张皮移植的存活率，应严格掌握手术时机[7]：（1）对于刚入院的新鲜创面，可立即行切/削痂大张皮移植术；（2）对于感染的创面，应在感染得到控制，创面无明显的水肿及分泌物且创面肉芽新鲜、红润时方可进行手术。手术过程中应彻底的清创、止血。因为：（1）清创不彻底时皮片着床困难并易导致皮片感染、坏死；（2）止血不彻底时会形成皮下血肿，使皮片漂浮、坏死。待植皮创面愈合后即可早期行功能锻炼，结合早期的局部压迫疗法能够有效预防瘢痕增生。
在大张皮应用过程中，临床上对Ⅲ度烧伤创面处理目前较普遍的方法是不论痂下脂肪健康与否，连同痂下脂肪一并切除也就是行彻底清创，在深筋膜上移植大张皮。这种方式的采用严重影响了创面愈合后的功能及美观，尤其是关节功能部位；而且健康脂肪的切除也对患者形成二次打击。现今的研究认为，脂肪组织可以分泌多种脂肪因子，促进血管再生，促进创面愈合；而且Ⅲ度烧伤创面早期削痂后保留健康脂肪组织植皮，对于皮片的存活率并无明显影响，大张皮愈合良好，创面愈合后外观丰满，功能恢复良好[8-10]，值得推广。
五、毁损性烧伤的皮瓣治疗
电烧伤、热压伤等毁损性烧伤，在清除坏死组织后常伴有骨、肌腱、重要血管、神经等的外露，普通的皮片难以在这种创面存活，这时需选择皮瓣移植以修复创面。
20世纪80年代以来，皮瓣移植广泛应用于烧伤外科的治疗，特别是毁损性烧伤的治疗，使许多以前无法修复的创面得到有效治疗。随着显微外科技术的发展，目前的皮瓣修复手术正向微创化发展，根据解剖层次按需选择皮瓣，使每一个创面都能得到最佳的修复[11]。
目前临床对于毁损性烧伤创面治疗，要求早期清创清除坏死的皮肤、肌肉，其中包括处于变性的间生态肌肉[12]，而对于损伤的血管、神经等应保留其解剖连续性，再依据创面情况选择合适的皮瓣予以覆盖。对于皮瓣的选择应从实际出发，在保证皮瓣高存活率的情况下，尽可能地选择对患者供区组织损伤小，手术过程简单，所耗费用低的皮瓣，切忌为体现自己的水平而单纯地追求技术上复杂的手术。顾玉东[13]认为对腹股沟皮瓣要进行再认识，它能在很多手术中以最小的代价修复创面。另外，对于术者的资质也应有一定的要求，不熟练的手术者会降低皮瓣的存活率，特别是游离皮瓣移植手术更应该由高年资医师进行。
六、复合皮移植中存在问题
复合皮一般由大张自体刃厚皮+异体/异种脱细胞真皮基质构成，包含表皮层及真皮层，被认为是目前最接近正常皮肤结构的皮肤替代物：（1）植入的脱细胞真皮基质具有真皮模板作用，能够诱导成纤维细胞的迁入及其胶原的分泌，促进创面的愈合；（2）复合皮中有一定的真皮成分，愈合后皮肤色泽接近正常皮肤，弹性佳且耐摩擦，几乎不遗留有瘢痕[14];（3）复合皮移植仅需提供自体刃厚皮，对取皮区不造成影响，可对同一区域反复多次取皮，可节省有限的皮源。已商品化的脱细胞真皮基质，如美国的Integra和Alloderm，以及我国北京桀亚公司的J-1型脱细胞异体真皮和江苏启东快康脱细胞真皮等。这些产品已应用于临床上，并取得了一定的疗效，但也有明显不足：（1）移植后缺乏毛囊、汗腺等皮肤附属器官，皮肤没有分泌及排泄功能，难以比拟全厚皮移植；（2）复合皮渗透性差，在移植的早期难以为其上的刃厚皮提供足够的营养，皮肤移植后难以迅速建立有效的调控，导致皮片易脱落；（3）异体脱细胞真皮基质来源有限，价格昂贵，不适合中国国情，异种脱细胞真皮基质虽来源广，但是血管化速度慢，影响了其上刃厚皮的存活。
为解决上述问题，国内学者已设计了一种激光微孔化猪脱细胞真皮基质，不仅解决了异体脱细胞真皮基质价格昂贵的问题，而且克服了异种脱细胞真皮基质的血管化速度慢的问题。实验证实微孔结构的存在既为异种脱细胞真皮基质的快速血管化提供了通道[15]，又为脱细胞真皮基质胶原网架功能的恢复提供了良好的微环境[16]。但是仅仅这些还是不够的，还需要解决皮肤附属器官缺乏的问题，选择合适的种子细胞接种在真皮支架材料上，重建皮肤的附属器官，是复合皮的研究方向。
七、组织工程皮肤移植的现状及存在的问题
组织工程皮肤是将种子细胞复合在合适的支架材料上构建的皮肤替代物。目前已商品化的组织工程皮肤主要包括三大类[17]：（1）只含有细胞成分皮肤膜片，如Epicel;（2）含有细胞和细胞外基质的合成物，如Apligraf以及Dermagraft;（3）应用于复合皮中只含有细胞外基质的Integra和Alloderm。这些产品在临床上应用：（1）促进创面组织再生，促进创面和肉芽快速生长，缩短住院时间；（2）减少患者疼痛，降低色素沉着，有效减少瘢痕增生；（3）手术操作方便，术后不需频繁换药。虽然如此，组织工程皮肤的广泛应用仍存在一定的问题[18]：（1）移植后缺乏毛囊、汗腺等皮肤附属器官。（2）Epicel需要将患者的细胞放在实验室中培养，耗时长，价格昂贵，难以在临床上大量应用。Apligraft和Dermagraft虽然是现成的组织工程皮肤，但是其制备过程复杂，生物力学性能差，不易于手术操作；且其上的细胞为同种异体细胞，移植后有可能发生免疫排斥反应及传播感染性疾病的可能。（3）支架材料的血管化速度慢，严重影响了组织工程皮肤的存活。
为解决皮肤附属器官缺乏的问题，我们需要选择合适的种子细胞。虽然有不少研究表明毛囊干细胞、骨髓间充质干细胞等均有分化为皮肤附属器的潜能[19-23]，但仍有一段很长的路要走。在寻找合适的种子细胞的同时还需要解决支架材料血管化速度慢的问题，已有的研究尽管取得了积极成果[24]，但离实际应用仍较远。因此，目前条件下，尚不能制备出类似于全厚皮的完美的组织工程皮肤，这需要我们不断改进制备技术。
全层自体皮移植覆盖创面不遗留瘢痕，愈合后功能及美观均能够得到最好的恢复，是深度烧伤治疗的“金标准”，不论是改良微粒皮还是复合皮、抑或是组织工程皮肤，其改进的目的都是在组织结构及功能上模拟自体皮移植。因此研制出一种能够完全替代自体皮肤的创面覆盖物是烧伤工作者最终目标。相信随着分子生物学、分子遗传学、组织工程学及材料学等相关学科的发展，我们的目标最终会实现。
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