冠心病是本世纪最影响人类健康的疾病之一，其发病率之高、后果之严重众所周知，在生活水平快速提高的中国，这种特点表现更为突出。1999年美国心脏学会
（AHA）提出“糖尿病是一种心血管病”。AHA已正式将糖尿病列为冠心病的主要危险因素，与血脂异常、高血压、吸烟等并列。欧洲和中国调查结果表明，冠心病患者伴有糖代谢异常的比例高达70％以上，提示我们应该重视冠心病合并糖尿病患者的血糖控制和管理，而急性冠脉综合征作为冠心病中的急症和重症，优化血糖管理策略尤为重要。
高血糖和ACS关系回顾性最大的研究心血管协作项目（the cooperative cardiovascular
project）是迄今为止最大规模的回顾性研究，它分析了141 680
例老年急性心梗患者的转归，结果显示，根据高血糖程度的不同，30d病死率分别显著增加了13％-77％，1年死亡率则分别增加了7％-46％。随着血糖水平升高，还可以观察到短期和长期病死率的高风险持续存在。Bhdriraju等观察了OPUS-TIMI
16研究中9020例ACS患者入院时血糖与长期死亡率的关系，发现高血糖患者脑钠肽和肌钙蛋白水平也较高，高血糖与10个月时的死亡率明显相关。但是急性冠脉综合征患者强化降糖需要达到何种目标，强化降糖还是传统治疗，能否降低ACS患者病死率，以下就相关研究进行探讨。
在DIGAMI-1研究中，将糖尿病患者及入院时血糖大于11mmol/L的ACS
患者随机分为给予强化胰岛素治疗或传统治疗两组，住院期间平均血糖在强化治疗组为
9.5mmol/L，传统治疗组为11.6mmol/L。在平均3.4年的随访中，强化治疗组的病死率减少25％。DIGAMI-2研究在瑞典、挪威、芬兰、荷兰、中国香港的48家医院进行，共1253例2型糖尿病患者入选（平均年龄68岁，男性占67％），随机分成3个治疗组，分别为：短期胰岛素-葡萄糖输注＋长期胰岛素治疗（474例）；短期胰岛素-
葡萄糖输注后给予常规降血糖治疗（473例）；遵循常规治疗方案（306例），随访（1.94±1.03）年。DIGAMI
2研究提示，血糖水平是糖尿病患者并发心梗长期死亡率的独立危险因子，空腹血糖每增加3mmol/L，死亡率增加20％，糖尿病合并心梗患者要降低病死率，关键不在于给予胰岛素治疗的方式和方法，而在于血糖水平是否下降。
HI-5研究首次纳入了既往没有诊断糖尿病的高血糖AMI患者，强化治疗组接受静脉胰岛素治疗，对照组接受基础糖尿病药物治疗，包括皮下注射胰岛素，244例患者住院3个月及6个月，两组病死率无明显差异。然而强化治疗组住院期间心肌梗死后，心力衰竭及3个月心肌梗死再发率明显下降（绝对风险分别下降10％和
3.7％）。
DIGAMI研究和HI-5研究表明，ACS合并高血糖患者的胰岛素强化治疗提高近期和远期预后，而DIGAMI-2研究表明不同的血糖控制方法对高血糖急性心肌梗死患者预后的影响无明显差异。
ACCORD试验是由美国国家心脏、肺和血液研究所（NHLBI）、国立卫生研究院
（NIH）资助，国立糖尿病、消化和肾脏疾病研究所（NIDDK）提供研究附加支持的一项大型临床研究，分为降压组、降脂组与降糖组三部分。其降糖组研究旨在评估对2
型糖尿病患者强化血糖控制（糖化血红蛋白<6％）是否比标准血糖控制（7.0-7.9％）更大程度的减少心血管终点事件的发生。共入选10251例高危中老年
2型糖尿病患者。原计划随访5年，平均随访至4年时，强化血糖控制组患者糖化血红蛋白平均达到6.4％，标准治疗组平均为7.5％。然而，强化血糖控制组每年每
1000例患者比标准治疗组却多发生3次死亡事件，因此研究组织者决定提前终止降糖组试验。本研究提示对于高危心血管病患者，过于激进的降糖治疗对患者心血管预后不仅无益，反而有害。
ACCORD研究发人深省，但同时ADVANCE研究却给人们带来了欣喜。美国糖尿病学会（ADA）第68届年会上公布了由20个国家、11140例2型糖尿病患者参加的、迄今为止规模最大的糖尿病治疗研究——ADVANCE研究。该研究共入选11140例2型糖尿病患者，随机分为标准血糖控制组与强化血糖控制组（HbAlc目标值≤6.5％），旨在评估强化血糖控制对糖尿患者血管并发症的影响。其主要终点为主要大血管并发症与主要微血管并发症的复合终点。强化血糖控制组微血管事件（主要是肾脏事件）显著降低，但大血管事件并未显著减少。两组间总死亡率相似，心肌梗死发生率亦相似，但强化血糖控制组患者任何原因住院的风险以及严重低血糖的发生率均显著增加。ACCORD和ADVANCE研究得出不同的结果，两个研究很重要的差异是治疗药物和治疗方案的差异，同时另一个不同点是HbA1c目标值、降幅和降速的差异，ADVANCE
研究采用了比较保守的HbA1c目标值6.5％，而ACCORD研究采用6％。ACCORD研究强化降糖组HbA1c降幅高达1.8％，而ADVANCE研究强化降糖组HbA1c降幅为0.9％，前者降幅是后者的两倍。另外ADVANCE研究详细制定了HbA1c逐渐减低的方案，血糖控制分阶段进行，而ACCORD研究要求血糖控制越快越好。而血糖逐渐降低也有利于改善心血管事件的发生。ACCORD研究和ADVANCE研究提示，血糖控制并非越低越好、越快越好。
VADT研究共入选1791例受试者，随机分为强化降糖组（HbAlc目标值<6.0％）与标准治疗组（HbAlc目标值8.0％～9.0％），平均随访6.25年。主要终点为由大血管事件组成的复合终点（包括心肌梗死、卒中或心血管死亡等）。结果显示，两组间各种主要终点事件发生率均无统计学显著性差异。该研究出现阴性结果的原因可能与研究时间不够长，未能观察到有统计学意义的变化，对血脂、血压、抗凝等心血管危险因素的充分干预，使心血管风险充分降低，掩盖了降低血糖带来的益处。
众所周知，高血糖是心血管预后的危险因素，但对于血糖多高算是有危害以及是否低血糖对冠心病住院患者有危害目前未见循证医学证据。Kosiborod
M等研究表明：低血糖是需要警惕的，而且危害不小于高血糖。研究纳入16871名因急性心肌梗死住院的患者，按照有无糖尿病史分为两组，统计三个时间窗内（入院24小时，48小时，整个住院事件）每例患者的平均血糖，结果发现平均血糖
≥120mg/dL（6.7mmol/L）开始，每增加10mg/dL ，死亡率就随之而增加，OR=1.8 P=0.003; 当血糖降低至70
mg/dL（3.9mmol/L）时，死亡率也逐渐升高，OR=6.4
p=0.01。因此低血糖和高血糖均是冠心病预后的预示因子，而低血糖更为危险，其阈值可能为3.9mmol/L。
2008年AHA对ACS合并高血糖患者提出以下重要建议：
1、怀疑和确诊ACS患者，入院时必须进行血糖水平的实验室检查（证据水平A）。
2、合并ACS的ICU住院患者，应密切监测血糖水平（证据水平B）。在进一步的证据获得之前，正常血糖值可以作为参考目标值（建议血浆血糖值为90mg/dL至140mg/dL），尽量避免低血糖（证据水平C）。
3、在ICU住院患者中，静脉注射胰岛素是当前最有效的控制血糖的手段。在治疗时，应该避免低血糖。
4、血糖控制尽早进行，不论是否进行挽救生命或证据支持的治疗（证据水平C）。
5、在非ICU住院患者中，使用皮下注射胰岛素治疗，维持血浆血糖水平小于180mg/dL（证据水平 C）。
6、既往没有糖尿病的高血糖ACS患者应该进一步评价代谢状况（最好在出院前完成），包括空腹血糖和HbA1C，部分患者应在出院后行口服葡萄糖耐量实验（证据水平B）。
7、出院前，对既往存在糖尿病的、新诊断糖尿病的或胰岛素抵抗的患者制定出理想的出院后血糖控制指标（证据水平C）。
根据现有的证据和建议，我们得到如下启示：
1、高血糖是ACS患者常见的伴随情况，且和预后不良关系密切；
2、治疗和控制ACS患者血糖有助于降低死亡率；
3、血糖控制目标值为获益和潜在安全性的平衡点，并非越低越好，越快越好；
4、低血糖是需要警惕的，而且危害不小于高血糖；
5、严格控制血糖是基础之一，同时应加强降压、他汀药物调脂、阿司匹林抗血小板、戒烟、改善生活方式等综合干预措施。
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