轻微型肝性脑病（MHE）的流行状况

  轻微型肝性脑病（minimal hepatic encephalopathy,MHE）也称为亚临床肝性脑病（subclinical hepatic encephalopathy,SHE），是指由严重肝病引起的，临床缺乏肝性脑病的表现，精神和神经功能常规检查正常，按4级分类法不属于肝性脑病范围，而用严格的智力心理学测验和（或）脑诱发电位检查则表现异常。它可发生于各种急慢性肝病患者，主要见于各种类型的肝硬化（常见的有病毒性肝硬化、血吸虫病性肝硬化、酒精性肝硬化等）及各种门体分流术等。本文重点介绍轻微型肝性脑病（MHE）的流行状况。

    1 对轻微型肝性脑病（MHE）的检查方法

    目前轻微型肝性脑病（MHE）的检查方法主要有两类：（1）智力心理测验：以数字连接试验（NCT）和数字符号试验（DST）最为常用，其他的还有积木试验、拼图试验、画线试验等。（2）诱发电位：有视觉诱发电位（VEP）、听觉诱发电位（BAEP）、体感诱发电位（SSEP）及认知诱发电位（ERP）。它们都各有优缺点，联合应用能提高敏感性。

    2 轻微型肝性脑病（MHE）的国外研究

    国外对于轻微型肝性脑病（MHE）的流行状况做了不少的研究。1970年，Zeegan等采用智力心理测验的方法，对无临床型肝性脑病表现的肝硬化患者进行检查，结果发现40%的患者存在智力障碍，开始引起人们的注意。1978年，Rikkers等对30例肝硬化患者进行研究，发现60%的患者存在心理缺陷，从而第一次提出了SHE的概念。随着研究的不断深入，近年来轻微型肝性脑病（MHE）的概念开始为人们接受。在早期的阶段，主要采用不同的智力测验对肝硬化患者进行测验。在1995年，Dhiman等运用NCT、符号连接试验（FCT）对70例轻微型肝性脑病（MHE）患者检查，34例（48.0%）异常。1998年Watanabe等运用NCT、SDT、搭积木试验对75例患者进行调查，36例（48.5%）异常。随着诱发电位技术的发展，不断有学者利用诱发电位对轻微型肝性脑病（MHE）进行研究，Mehndiratta等运用视觉诱发电位（VEP）、听觉诱发电位（BAEP）、体感诱发电位（SEP）对22例非酒精性肝硬化患者进行检查，结果总异常率为50%。随着研究的深入，人们意识到智力测验与诱发电位不完全重叠，它们可以互相补充。

    Yang Sien-sing等运用SEP及五角星试验、NCT、画线试验、画样本试验对61例肝硬化患者进行检查，结果30例（49.2%）发现有轻微型肝性脑病（MHE）。在以后陆续的研究中还发现，轻微型肝性脑病（MHE）与肝病的严重程度相关，在1996年，Quero等研究发现Child-A级的发病率为14%，Child B/C级的发病率为45%，提出了肝病的严重程度与轻微型肝性脑病（MHE）相关的观点；1999年Amodio等运用NCT及Scan、Choice1、Choice2对94例患者检查，结果35%异常，他认为智力测验NCT、SDT、Choice2与肝病严重程度相关，与病因无关。1998年Watanabe等综合了以前的研究成果，在他的文献综述中认为轻微型肝性脑病（MHE）的发病率应在30%～84%之间。轻微型肝性脑病（MHE）发病率研究结果差异如此之大的原因与调查样本差异较大、诊断方法和诊断标准的不同等因素有关。

    这在一定程度上影响了对轻微型肝性脑病（MHE）流行状况的准确评估。国外较大样本量的研究有：1998年的Michael等运用NCT、SDT、脑电图（EEG）对179例肝硬化患者进行调查，发现仅48例（26.8%）符合轻微型肝性脑病（MHE）；但Schomerus等用NCT及画线试验对771例门诊肝硬化患者进行检查，发现有551例（71.5%）可以诊断为轻微型肝性脑病（MHE），认为智力测验的结果与肝功能存在相关性。尽管已经有不少的研究结果，但国外关于轻微型肝性脑病（MHE）发病率的研究仍然不断进行，在2000～2002年Dhiman等、Hartmann等、Das等及Saxena等分别所作的研究结果显示轻微型肝性脑病（MHE）发病率在22%～65%之间。

    3 轻微型肝性脑病（MHE）的国内研究

    国内的轻微型肝性脑病（MHE）的流行状况研究起步较晚，在20世纪90年代以后才逐渐开展起来。国内外轻微型肝性脑病（MHE）病因有所不同。国外酗酒现象严重，主要见于酒精性肝硬化。而我国薛发轩等调查8183例肝硬化患者，其中病毒性占75.4%，血吸虫性占18%，酒精性占5.9%。可见我国以病毒性肝硬化为主，还有一定数量的血吸虫性肝硬化患者。因此正确估计我国的轻微型肝性脑病（MHE）发病率显得尤其重要。在1992年，朱权等用韦氏成人智力量表和VEP对31例Child-pugh B级肝硬化患者检查，结果轻微型肝性脑病（MHE）发生率为62.5%。而运用VEP、BAEP、SEP及智力测验包括NCT、SDT、搭积木试验对30例肝硬化患者检查，总异常率为75.9%。1998年韩茂玺等用P300及SEP检查，阳性率分别为65.8%及57.9%。聂玉强等用NCT和SDT检查，轻微型肝性脑病（MHE）发病率为57.1%。钟碧惠等用NCT、搭积木试验、图片排列及图形拼凑试验的检查结果为85%。而熊勇等研究32例血吸虫性肝硬化患者，其轻微型肝性脑病（MHE）发病率为28.1%，由于缺乏病毒性肝硬化患者，故他们的轻微型肝性脑病（MHE）发病率是否不同无法比较。由于以上的研究样本量均较少，且以Child B/C级的患者居多，Child A级的患者较少，因此进一步扩大样本量，尤其Child A级患者的样本量，是准确评估轻微型肝性脑病（MHE）流行状况的关键。

    我院在1999年起进行了一系列的轻微型肝性脑病（MHE）研究，运用NCT及SDT调查了409例肝硬化患者，其中Child-pugh A级有188例（46.0%），B级有143例（35.0%），C级有78例（19.1%），以A级患者最多，这与实际生活中A级患者居多的实际情况较为符合，也与B、C级已有临床型肝性脑病而被排除掉有关。肝硬化患者总的轻微型肝性脑病（MHE）发病率为51.3%（210/409），与国内外大多数的研究结果相符合。笔者的研究显示A、B、C级患者间的轻微型肝性脑病（MHE）发病率分别为39.9%（75/188）、55.2%（79/143）、71.8%（56/78），三组发病率之间差异有非常显著性P<0.01），肝功能C级患者的轻微型肝性脑病（MHE）发病率远高于B级和A级。因此我们认为肝功能不同，轻微型肝性脑病（MHE）发病率也不同，肝功能越差，发病率越高，以后发展为肝性脑病的危险性也越高[24,25]。根据国内外及我们自己的研究结果，我们认为轻微型肝性脑病（MHE）在肝硬化中的发病率大约在40%～70%之间是比较可信的。由于轻微型肝性脑病（MHE）的发病率与肝功能分级呈相关性，因此除总的评估轻微型肝性脑病（MHE）的发病率外，还应该根据肝功能的分级来统计轻微型肝性脑病（MHE）的发病率。笔者的研究结果显示轻微型肝性脑病（MHE）发病率与病因无关，病毒性与酒精性肝硬化患者的轻微型肝性脑病（MHE）发病率差异无显著性。

    4 防止轻微型肝性脑病（MHE）的意义

    轻微型肝性脑病（MHE）患者由于缺乏临床症状，外表正常，所以隐蔽性极强，往往不被其他人发现，甚至自我亦不能觉察。Schomes等调查发现60%肝硬化患者不适宜驾驶，25%患者驾驶能力受到怀疑。另外在学习、操作、理解、应变等能力及睡眠、生活质量各方面都存在缺陷。因此，如果轻微型肝性脑病（MHE）患者从事驾驶、高空作业、建筑、潜水等工作及一些精细的工作，极有可能带来无法估计的后果。有研究显示，轻微型肝性脑病（MHE）患者如不行有效的治疗，部分患者血氨会进一步升高，智力进一步减退，逐渐发展为临床型肝性脑病，尤其有肝性脑病发作史或门体分流术者更常见。若发展为临床型肝性脑病，预后恶劣。有鉴于此，建议运用智力心理测验，尤其是数字连接试验和数字符号试验在门诊及基层单位开展流行病学调查，对肝硬化患者及早进行诊断和治疗，对于准确把握国内的轻微型肝性脑病（MHE）的流行状况，抑制病情的发展，改善预后，是非常有意义的。