糖皮质激素的临床合理应用（一）

  糖皮质激素在临床上已经应用了半个多世纪，是临床应用最广的药物之一。几乎每一位临床医生都非常熟悉，不少医生在日常的医疗工作中积累了丰富的使用经验，并形成了各自的激素用药习惯。然而，临床上不合理使用激素的现象却非常普遍。而且在激素的用法上，的确还存在一些似是而非的问题。因此，糖皮质激素的临床合理应用，虽然不是一个新颖的问题，却是一个值得讨论的话题。

    1 糖皮质激素内科适应症

    1.1 内分泌代谢病
    急性、慢性肾上腺皮质功能不全（生理替代剂量）、恶性突眼、甲状腺危象、亚急性甲状腺炎、垂体前叶功能减退症（生理量）、垂体性昏迷、抗胰岛素性糖尿病等，高钙血症。

    1.2 感染性疾病
    各种严重感染甚至感染性休克时，也适用于寄生虫病引起异性蛋白反应而致症状严重者，如急性血吸虫病，结核性心包炎、胸膜炎、腹膜炎有大量积液者，传染性单核细胞增多症并发心肌炎。

    1.3 血液病
    过敏性紫癜、自体免疫性血小板减少性紫癜、自体免疫性溶血性贫血、白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤。

    1.4 心血管疾病
    重症心肌炎、心肌梗死伴完全性房室传导阻滞。

    1.5 消化疾病
    吸收不良综合征、克罗恩病、暴发型肝炎（黄疸重）、特发性脂肪泻。

    1.6 呼吸疾病
    呼吸窘迫综合征（尤其婴儿）、哮喘、结节病、变应性肺泡炎、肺嗜酸粒细胞浸润症。

    1.7 肾脏疾病
    肾炎肾变期急性肾功能不全。

    1.8 粉丝免疫病
    所有系统性结缔组织病包括系统性红斑狼疮、各种血管炎性疾病，如结节性多动脉炎、Wegener肉芽肿等及部分关节炎累及内脏情况下，为尽可能减少组织损伤，对这些严重疾病常常开始剂量很大，很快控制疾病，可的松1～2mg·kg-1·d-1，分次服用；严重患者，多数采用大剂量冲击疗法，常规用甲泼尼龙1000mg·d-1，连用3d。

    1.9 变态反应性疾病
    血清病、严重药物性皮炎、过敏感性休克、荨麻疹、输血过敏反应。

    1.10 水中毒

    1.11 眼科疾病
    激素滴眼药、激素眼局部注射治疗眼炎。

    1.12 皮肤病
    湿疹等。

    2 如何选用糖皮质激素？

    2.1 激素剂量有以下划分方法
    2.2.1 小剂量
    相当于泼尼松15mg·d-1以下。激素占据糖皮质激素受体的50%以下，完全通过基因效应发挥作用而不良反应趋于零。多用于自身免疫性疾病、器官移植的维持治疗或肾上腺皮质功能减退症的替代疗法。
    2.2.2 中剂量
    相当于泼尼松15～30mg·d-1。激素占据糖皮质激素受体的50%～100%，基因效应呈显著的剂量依赖性，不良反应也随剂量与时间的增长而加大。大多数自身免疫性疾病、血液病和过敏性疾病的起始治疗剂量都会选择中剂量。
    2.2.3 大剂量
    相当于泼尼松30～100mg·d-1。由于激素受体的饱和度增加，剂量依赖性越来越小，当达到100mg·d-1时几乎全部受体都被结合，糖皮质激素的基因效应达到最大值。但大剂量应用激素不良反应严重，不能长期使用。重症自身免疫性疾病、急性重症感染、肾上腺危象、急性过敏反应和器官移植起始剂量，经常中、短期应用大剂量激素。
    2.2.4 超大剂量
    相当于泼尼松剂量>100mg·d-1。激素与激素受体全部结合，增加剂量后通过非基因效应增加疗效。因为对血糖、血压等生理指标影响巨大，只能短期应用。
    2.2.5 冲击治疗
    相当于泼尼松剂量>500mg·d-1。一般静脉给药，多为甲泼尼龙1g·d-1，连用3～5d后减量至1mg·kg-1·d-1，非基因效应可能起更大作用，应特别注意严格掌握适应症，避免引起感染、高血压、高血糖和类固醇性肌炎等不良反应。

    2.2 激素正确选择方法
    正确使用激素原则包括：合理应用激素，减少不良反应。当病人确实需要使用激素时，我们必须非常清楚激素的疗程计划有多长。如果该疾病只需要很短疗程的激素，如1～3d，最多不超过5d，如果是偶然发生的过敏性病变，则应选用抗炎、抗过敏作用较强的药物和给药方法，如每日3次口服泼尼松或静脉注射地塞米松，不需太多地顾及激素的远期不良反应。但在多数情况下，临床使用激素是需要一个漫长的疗程，例如系统性红斑狼疮、肾病综合征、特发性血小板减少性紫癜等。对于这些长疗程的激素使用者，需要注意保护病人的下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA）。否则，不但造成日后激素减药和停药困难，而且一旦出现医源性肾上腺皮质功能不全后，病人的应激能力下降，当遇到感染、创伤、手术等应激状态时，会出现危险。
    一些危重急诊病人需要大剂量糖皮质激素治疗，如急性肾上腺皮质功能低减、过敏性休克、感染性休克、低血糖昏迷、水中毒、中枢性高热、甲亢危象、黏液性昏迷等，他们不需长期服用激素，这种病人一旦脱离危险或病情得以控制，可以将激素立即撤掉，不需逐渐减药，每天泼尼松数百毫克治疗不超过2d的病人，可以立刻停药。
    在临床上遇到的情况多数是一些需长期服用激素的病人，如急性淋巴细胞性白血病、特发性血小板减少性紫癜、霍奇金病、溃疡性结肠炎、慢性活动性肝炎、急性酒精中毒性肝炎、亚急性肝坏死、颞动脉炎、多发性肌炎、严重哮喘、皮肌病、自身免疫性溶血性贫血和播散性红斑狼疮。一些长期小剂量激素治疗的类风湿关节炎、克罗恩病、哮喘病人，糖皮质激素减药也需慢慢进行，因为存在疾病复发和激素依赖性的危险性，有时需一年或更久，个别病人甚至需终身服药。
    激素类药物按其作用时间的长短分为短效激素（可的松、氢化可的松等），中效激素（泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙）和长效激素（地塞米松、倍他米松）。长效激素的抗炎效力强，作用时间长，但对HPA的抑制较严重，适宜于长疗程的用药，只可作为临时性用药。例如抗过敏常予静脉注射地塞米松。而治疗慢性的自身免疫性疾病，如狼疮肾炎等，如用地塞米松无论是注射还是口服均不合理，如果病情严重或不能口服，则应该静脉注射甲泼尼龙，而不是地塞米松。虽然短效激素对HPA的危害较轻，但其抗炎效力弱，作用时间短，也不适宜于治疗慢性自身免疫性疾病，临床上主要用其作为肾上腺皮质功能不全的替代治疗。临床上治疗自身免疫性疾病主要是选用中效激素，其中最常用的是泼尼松。泼尼松是前体药，进入体内后需在肝脏代谢为泼尼松龙才能发挥其生物活性。因此，对于肝功能正常者，可选用泼尼松；而肝功能严重受损害者，则需选用泼尼松龙或甲泼尼龙。对于自身免疫性疾病，如果需要静脉注射激素，则应选用甲泼尼龙。为了减少自身免疫性疾病使用激素的远期不良反应，以及降低日后激素减药的难度，应纠正这种不恰当的用药习惯。危重的自身免疫性疾病（如狼疮危象），常常需要甲泼尼龙冲击治疗，每日剂量500～1000mg，静脉滴注，每疗程3d，然后减为标准的大剂量激素疗法。

    3 激素疗程

    不同疾病应用激素治疗的目的不同所以疗程不一，原则上时间愈短愈好。小剂量激素治疗的剂量与糖皮质激素的生理分泌量接近，且完全通过基因效应发挥作用而不良反应最小，因此可以长期维持治疗。中、大剂量的疗程一般不超过8～10周，超大剂量的疗程多在1周左右，冲击治疗为3～5d，随后逐渐递减激素用量，直至小剂量维持或停药。