九、糖皮质激素在常见肾脏疾病中的应用
一般建议在肾活检明确病理诊断的基础上结合病因和临床特点决定是否应用糖皮质激素，选择合适的种类、剂量、使用方法和时间。需密切评估疗效、不良反应，根据病情及时调整治疗方案。
1.适应症
（1）肾小球疾病
①原发性肾小球疾病
微小病变肾病
局灶阶段性肾小球硬化
膜性肾病
膜增生性肾炎
IgA肾病和系膜增殖性肾炎
新月体肾炎
②继发性肾小球疾病
狼疮性肾炎
系统性血管炎（SV）：如MPA，
其它：干燥综合征、类风湿性关节炎、紫癜性肾炎等
（2）肾小管-间质疾病
包括特发性间质性肾炎、系统性红斑狼疮和干燥综合征等所致小管间质性肾炎、药物引起的小管间质性肾炎。
（3）肾移植排异反应的防止
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2.原发性肾小球疾病
（1）微小病变肾病
糖皮质激素对微小病变肾病治疗效果较好。但随着患者年龄增加，糖皮质激素的有效率有下降趋势。
对儿童MCD-NS，推荐泼尼松（龙）口服60mg/m2·d（不超过80
mg/d）或甲泼尼龙mg/m2·d，治疗4-6周后（90%的患者尿蛋白可以转阴），改为隔日泼尼松（龙）40mg/m2，或甲泼尼龙32
mg/m2，标准疗程是8周，但停药后复发率高，可延长维持治疗用药时间。隔日疗法治疗4周后，每月减少隔日治疗剂量的25%，总疗程6个月以上，可减少复发率。
成人近25%的肾病综合征患者为MCD，糖皮质激素疗效较儿童略差，常需要更长时间的糖皮质激素治疗。治疗起始剂量以泼尼松（龙）1mg/kg·d（最大剂量不超过80mg/d）或甲泼尼龙0.8mg/kg·d。约60％成人患者于足量激素治疗8周获得缓解，尚有15％－20％患者于治疗后12-16周获得缓解。故如足量激素治疗8周尿蛋白虽有明显减少，但尚未获得完全缓解时，如未出现明显的激素副作用，在排除可逆因素和合并症，可适当延长足量激素治疗的疗程（最多不超过12-16周），但必须严密观察并及时防止副作用。完全缓解2周后开始减量，每2周减去原剂量的5％～10％。并以每日或隔日5mg～10mg或甲泼尼龙4mg-8mg，维持相当长时间后再停药，根据病情选择疗程，一般总疗程不短于4-6个月。
（2）局灶阶段性肾小球硬化
对于表现为肾病综合征的局灶阶段性肾小球硬化患者，糖皮质激素治疗方案可参照微小病变肾病，但维持治疗时间需酌情延长。单纯激素治疗疗效常有限，且起效较慢，部分和完全缓解率仅15％－40％，成人中位完全缓解时间为3-4个月。对于激素依赖或反复复发的患者，需加用免疫抑制剂治疗。
（3）膜性肾病
特发性MN约占成人NS的30％，其中40%-50％病变呈良性进展，25％有自愈倾向，约25％进展至终末期肾病。单用糖皮质激素治疗常常无效或疗效非常有限，应联合使用免疫抑制剂。一般主张表现为严重肾病综合征、肾功能减退时使用糖皮质激素。糖皮质激素剂量为泼尼松（龙）0.5-1mg/kg·d或甲泼尼龙0.4-0.8mg/kg·d，如治疗获得完全或部分缓解，则激素酌情减量并维持，总疗程至少6-12月。
（4）膜增生性肾小球肾炎
膜增生性肾小球肾炎，也称为系膜毛细血管性肾小球肾炎，糖皮质激素和免疫抑制剂治疗原发性膜增生性肾小球肾炎（MPGN）的疗效不肯定，目前也无较为统一的治疗方案。糖皮质激素治疗可能对改善I型MPGN患者的肾功能有效，尤其对儿童。
（5）IgA肾病
原发性IgA肾病的临床和病理表现多样，应根据肾脏病理和临床情况选择适当治疗方法，强调激素联合其它药物（免疫及非免疫药物）的综合治疗。
尿蛋白定量小于1.0g/24hr的患者，尚无足够证据表明糖皮质激素治疗有效。
24 h尿蛋白定量介于1.0g-3.5
g，如肾功能正常时，可应用糖皮质激素；如肾功能减退，肾活检病理为活动性的、增殖性病变为主，可以考虑糖皮质激素治疗或联合应用免疫抑制剂。糖皮质激素用法为：泼尼松（龙）0.5-1.0mg/kg·d或甲泼尼龙0.4-0.8mg/kg·d，持续给药6－8周后逐渐减量，减量至每日或隔日5mg～10mg时维持。总疗程为6个月或更长时间。
尿蛋白定量≥3.5g/24h，临床为肾病综合征、病理表现轻微者，治疗同MCD。若病理提示严重的肾小球硬化及间质纤维化，则糖皮质激素疗效常较差，如用药后尿蛋白无明显减少，则根据病情及时减量并停药。
临床表现为急进性肾炎，肾病理提示为IgAN-新月体肾炎类型的，治疗同急进性肾炎，需用甲泼尼龙冲击治疗。甲泼尼龙0.5～1g/d冲击3天，根据病情可重复l～2个疗程，然后予泼尼松（龙）0.6-1.0mg/kg或甲泼尼龙0.5-0.8mg/kg口服治疗，疗程同上。
临床表现为单纯性镜下血尿，不主张用激素治疗。
肾功能检查明显减退，病理表现为重度慢性硬化性病变，不建议激素治疗
（6）新月体肾炎：必须根据肾活检分型治疗。根据免疫病理分为三型，各型有不同的病因。
I型：抗GBM型。足量糖皮质激素（泼尼松（龙）每日1mg/kg或甲泼尼龙每日0.8mg/kg），或先给予甲泼尼龙250-1000mg/d，可根据病情重复使用甲泼尼龙冲击，继之足量糖皮质激素治疗，联合其它免疫抑制剂。根据病情决定维持治疗时间。同时可进行血浆置换或免疫吸附治疗。
II型：免疫复合物型。可见于原发性肾炎，如IgA肾病、链球菌感染后肾炎等，或继发特性肾炎，如狼疮性肾炎、过敏性紫癜性肾炎、冷球蛋白血症性肾炎等。少部分原因不明，即特发性。建议糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗，具体用法参见I型新月体肾炎。
III型：参照系统性血管炎。
（7）其它：急性链球菌感染后肾炎（除病理表现为II型新月体肾炎外）一般不用激素治疗。
3、继发性肾小球疾病
（1）狼疮性肾炎
提倡个体化的治疗方案。以肾病理活检为主要的治疗依据。需要定期评价治疗效果，单一激素口服治疗可能效果并不完全满意，必要时应糖皮质激素冲击治疗或加用其他免疫抑制剂。
①I型、II型：对于尿液检查正常或改变极轻微者，不需针对狼疮性肾炎给予特殊治疗。
若有肾外症状可据其严重程度决定糖皮质激素应用剂量及是否需联合应用其它免疫抑制剂。
②III型和IV型：糖皮质激素为基本治疗药物，可根据病情联合使用其它免疫抑制剂。治疗分为诱导治疗和维持治疗。前者主要处理狼疮活动引起的严重情况，应用较大剂量的糖皮质激素和免疫抑制剂；后者为一种长期治疗，主要是维持缓解、预防复发、保护肾功能，小剂量糖皮质激素联合免疫抑制剂，需避免治疗的不良反应。
轻至中度III型LN：病理表现为轻至中度的局灶阶段性系膜增生，累及的肾小球少，没有明显的袢坏死、新月体形成等活动性病变。可给予泼尼松（龙）1mg/kg·d或甲泼尼龙每日0.8mg/kg·d口服，共4-8周。如反应良好，可于6月内缓慢减量至每日或隔日泼尼松（龙）5mg-10mg或甲泼尼龙4mg-8mg维持。如对糖皮质激素抵抗，可加用免疫抑制剂。
重度III型LN：有严重的阶段性病变，有袢坏死及新月体形成，治疗同IV型LN。
IV型LN：可给予泼尼松（龙）1mg/kg·d或甲泼尼龙0.8mg/kg·d,需要联合使用免疫抑制剂。有以下情况者适合甲泼尼龙静脉冲击治疗。（a）临床表现为快速进展性肾炎综合征；（b）肾活检显示肾小球有大量细胞浸润及免疫复合物沉积、伴细胞性新月体、袢坏死；（c）严重血细胞减少（系统性红斑狼疮所致）、心肌炎、心包炎、狼疮性肺炎、肺出血（需排除感染）、狼疮性脑病、狼疮危象及严重皮损。具体用法为甲泼尼龙250-1000mg/d静脉滴注，连续3天为一疗程，必要时重复。冲击治疗后予泼尼松（龙）0.5-1mg/kg·d或甲泼尼龙0.4-0.8mg/kg·d。维持期采用每日或隔日泼尼松（龙）5mg-10mg或甲泼尼龙4mg-8mg，并联合免疫抑制剂治疗。
③V型LN：单纯V型LN如不伴肾病综合征，可给予每日泼尼松（龙）1mg/kg或甲泼尼龙0.8mg/kg，共8周。有反应者3-4月内缓慢减量至每日或隔日泼尼松（龙）5-10mg或甲泼尼龙4-8mg。疗效不佳时应加用免疫抑制剂。如伴有肾病综合征，则开始治疗时就采用糖皮质激素联合免疫抑制剂。
④VI型LN：肾小球硬化型。一般不使用激素治疗。如有LN以外的SLE活动可用糖皮质激素或联合免疫抑制剂治疗。
（2）系统性血管炎：绝大多数成人寡免疫复合物性系统性小血管炎与ANCA相关，累及肾脏，表现为III型即寡免疫复合物的新月体肾炎。
足量糖皮质激素（如泼尼松（龙）每日1mg/kg，或甲泼尼龙每日0.8mg/kg）治疗4-8周后逐渐减量，一般于6月后减量至每日或隔日泼尼松（龙）5mg-15mg或甲泼尼龙维持治疗，同时合用免疫抑制剂，总疗程一般不短于12个月，必要时可延长维持治疗时间。
对重症患者可给予甲泼尼龙冲击（250-1000mg/d，连续应用3天）治疗，并血浆置换或免疫吸附。
4.肾小管-间质疾病
根据不同病因和病情严重程度给予相应的治疗。
（1）特发性急性间质性肾炎：可给予泼尼松（龙）1mg/kg·d或甲泼尼龙0.8mg/kg·d，周病情好转后逐渐减量和维持治疗，部分患者治疗4-6周可以停药，一些继发于系统疾病者需根据病情决定维持治疗时间。如单纯激素治疗反应不佳，可考虑联合免疫抑制剂治疗。
（2）药物所致急性小管间质肾炎：首先应停用可疑药物，对于出现明显肾功能损伤者，伴肾间质明显炎症细胞浸润时，可给予泼尼松（龙）0.5-1mg/kg·d或甲泼尼龙0.4-0.8mg/kg·d治疗，2-4周病情好转后逐渐减量，一般总疗程1-4月。明显肾衰竭时可考虑激素冲击治疗。如单纯激素治疗反应不佳，可考虑联合免疫抑制剂治疗。
（3）慢性间质性肾炎：根据不同病因、病情给予相应治疗，少数情况如干燥综合征、结节病、药物所致者，可考虑激素治疗。
5.肾移植排异反应的防止
免疫抑制剂治疗是预防和治疗排异反应的主要措施，也是移植肾长期存活的关键。糖皮质激素是肾移植免疫抑制治疗的基础药物，剂量和用法各单位不一。一般于手术前即刻或手术时给予甲泼尼龙240-1000mg静脉滴注，以后很快减量，口服维持，术后一周左右减为每日泼尼松（龙）30mg或甲泼尼龙24mg。术后1－6月每日泼尼松（龙）剂量为10－20mg或甲泼尼龙8－12mg。如病情稳定6-12月，可逐渐减量至泼尼松（龙）10-15mg或甲泼尼龙8-12mg每日或隔日维持。1年后维持剂量每日泼尼松（龙）5－10mg或甲泼尼龙4－8mg。需同时应用其它免疫抑制剂如环孢素A或他克莫司、霉酚酸酯或硫唑嘌呤等。当出现急性排异反应时，可静脉给予甲泼尼龙500-1000mg/d冲击治疗3-5天，对抵抗激素的难治性排异，则改为抗淋巴细胞球蛋白（ALG）或单克隆抗体（OKT3）。
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