【处方3】
美托洛尔25mg，每天2次，口服；
阿司匹林肠溶片300mg，每天1次，口服；
辛伐他汀20mg，每天1次，晚餐时口服；
通心络胶囊4粒，每天3次，口服；
低分子量肝素5000U，每天2次，皮下注射；
硝酸甘油0.3mg，舌下含化，5分钟1次；
10％葡萄糖注射液500ml，硝酸甘油10mg，ivgttl0～30 ug/分。
适应症：48小时内反复发作静息心绞痛。
分
析：心绞痛发作时应口含硝酸甘油，初次含硝酸甘油的患者以先含0.3mg为宜。对于已有含服经验的患者，心绞痛症状严重时也可以1次含0.6mg。心绞痛发作时若含服硝酸甘油1次无效，可每隔5分钟再含1次，若连续含硝酸甘油3次仍不能控制疼痛症状，应随即应用硝酸甘油静脉滴注。
硝酸甘油可控制心绞痛发作，美托洛尔、阿司匹林、辛伐他汀、通心络联合治疗静息心绞痛，可防止心绞痛发作，能降低严重心脏事件的发生率。
【处方4】
硝酸异山梨酯10mg，每天3次，口服；
美托洛尔25mg，每天2次，口服；
依那普利10mg，每天1次，口服；
阿司匹林100mg，每天1次，口服；
辛伐他汀20mg，每天1次，晚餐时口服。
适应症：梗死后心绞痛。
分 析：硝酸异山梨酯、美托洛尔、依那普利、阿司匹林、辛伐他汀可防止心绞痛发作，能降低梗死后心绞痛患者死亡和再梗死的风险。
【处方5】
氨氯地平5mg，每天1次，口服；
阿司匹林肠溶片150mg，每天1次，口服；
辛伐他汀20mg，每天1次，晚餐时口服。
适应症：变异型心绞痛。
分 析：钙拮抗药是治疗变异型心绞痛的首选用药，并可与硝酸酯类、B受体阻断药合用。B受体阻断药不宜单独用于变异型心绞痛。氨氯地平治疗变异型心绞痛效果显著，可改善心室收缩功能，不良反应少，可安全用于心力衰竭患者。
氨氯地平、阿司匹林、辛伐他汀联合治疗变异性心绞痛，可防止心绞痛发作，能降低严重心脏事件的发生率。
3 急性心肌梗死
急性心肌梗死（AMI）是心肌缺血性坏死。为在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。绝大多数的AMI是由于不稳定的冠状动脉粥样斑块破溃，继而出血和管腔内血栓形成，而使管腔闭塞。临床表现有持久的胸骨后剧烈疼痛、发热，白细胞计数和血清心肌坏死标记物增高以及心电图动态性改变，可发生心律失常，休克或心力衰竭，则属冠心病的严重类型。
AMI的诊断标准：必须至少具备下列3条标准中的2条：（1）缺血性胸痛的临床病史；（2）心电图的动态演变；（3）心肌坏死的血清心肌标志物浓度的动态改变。
过去将AMl分为Q波心梗和非Q波心梗是一种回顾性分类，已不适合临床工作的需要，目前强调以ST段是否抬高进行分类。当心肌缺血心电图上出现相应区域ST段抬高时，已表明此时对应的冠脉已经闭塞而导致心肌全层损伤，伴有心肌坏死标记物升高，临床上诊断为ST段抬高性心梗（STEMI）。
此类患者绝大多数进展为较大面积心肌Q波心梗。胸痛如不伴有ST段抬高，常提示相应的冠状动脉尚未完全闭塞，心肌缺血损伤尚未波及心肌全层，心电图可表现为
ST段下移或T波倒置等。此类患者如同时有血中心肌标记物或心肌酶升高，仍说明有心肌坏死，只是范围较小尚未波及心肌全层，临床上列为NSTEMI。此类心梗如果处置不当，也可进展为钉STEMI。
对
STEMI，强调及早发现，及早住院。急性期卧床休息，保持环境安静，持续心电，血压和血氧饱和度监测，及时发现和处理心律失常，血流动力学异常和低氧血症。最初几日间断或持续鼻导管吸氧，严重左心衰竭患者多伴有严重低氧血症，需面罩加压给氧或气管插管并机械通气。直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的适应症：（1）伴有ST段抬高或新出现的完全性左束支传导阻滞（LBBB）的心肌梗死患者，能在发病12h内施行PCI；或是发病12h后仍有症状者，由有经验的介入医师在具备一定条件的导管室及时施行PCI者，（2）伴有ST段抬高或新出现的完全性LBBB的心肌梗死患者，发病36h内发生心源性休克，年龄<75岁，可以在休克发生18h内由有经验的介入医师在具备一定条件的导管室完成PCI者。
【处方1】
美托洛尔25mg，每天2次，口服；
阿司匹林肠溶片300mg，每天1次，口服；
辛伐他汀20mg，每天1次，晚餐时口服；
哌替啶100mg，肌内注射；
低分子肝素5000U，每天2次，皮下注射，10～14天；
5％葡萄糖注射液500ml，硝酸甘油lOmg，静脉滴注10～30ug／min，10％葡萄糖注射液500ml，胰岛素l0U，10％氯化钾10ml，静脉滴注，每天1次，7～10天。
适应症：非ST段抬高性心肌梗死。
分 析：AMI时，剧烈胸痛使患者交感神经过度兴奋，产生心动过速、血压升高和心肌收缩功能增强，从而增加心肌耗氧量，并易诱发快速性室性心律失常，应迅速给予有效镇痛药。
哌替啶是人工合成的阿片受体激动药，镇痛效能是吗啡的1/10，持续时间2～4小时，镇静作用较弱。哌替啶50～100mg肌内注射，必要时l～2小时后再注射1次，以后每4～6小时可重复应用。注意呼吸功能的抑制，长期应用可成瘾。
硝酸酯类药物可轻度降低AMI患者病死率，对伴再发性心肌缺血、充血性心力衰竭或需处理的高血压患者更为适宜。AMI早期通常使用硝酸甘油静脉滴注
24～48小时，然后改用口服硝酸异山梨酯。硝酸甘油的不良反应有头痛、反射性心动过速和低血压等，AMI合并低血压（收缩压≤90mmHg）或心动过速
（心律≥100次／分）者禁用。下壁伴右室梗死时，因更易出现低血压，应慎用硝酸甘油。
B受体阻断药通过减慢心律、降低体循环血压和减弱心肌收缩力来减少心肌耗氧量，对改善缺血区的氧供需失衡，缩小心肌梗死面积、降低急性期病死率有肯定的疗效。在无该药禁忌证的情况下应及早常规应用。常用的B受体阻断药为美托洛尔，常用剂量为25～50mg，每天2次。用药需严密观察，使用剂量必须个体化。在较急的情况下，如前壁AMI伴剧烈胸痛或高血压者，B受体阻断药亦可静脉使用，美托洛尔静脉注射剂量为5mg/次，间隔5分钟后可再给予1～2次，继口服维持。禁忌证：①心律<60次/分l②动脉收缩压<100mmHgI③中重度左心衰竭④二、三度房室传导阻滞或PR问期>0.24秒；⑤严重慢性阻塞性肺疾病或哮喘；⑥末梢循环灌注不良。相对禁忌证：①哮喘病史，②周围血管疾病；③1型糖尿病。
葡萄糖一胰岛素一氯化钾溶液可促进心肌摄取和代谢葡萄糖，使钾离子进入细胞内，恢复细胞膜的极化状态，以利于心脏的正常收缩，减少心律失常，并促使ST段抬高下降。
上述药物治疗非ST段抬高性心肌梗死，可缩小心肌梗死面积，减少心律失常，降低病死率。
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