影响脑卒中预后的因素分析

  脑卒中包括缺血性脑卒中和出血性脑卒中，是人类三大致死疾病之一，居所有疾病致残率首位。脑卒中幸存者往往遗留不同程度的功能障碍，严重影响患者的生活质量，给社会和家庭带来沉重负担。研究发现，对脑卒中急性期相关因素进行科学、合理的干预可以降低病死率和致残率，本文对影响脑卒中预后的相关因素进行综述如下。

    1一般情况

    1.1不可改变的因素

    研究表明，脑卒中的发生及预后与年龄、性别、种族等有关。国内刘雪冬等对中国西北地区489名缺血性脑卒中患者的研究表明，老龄（年龄>60岁）、女性是缺血性脑卒中患者预后不良的独立危险因素⑴。国外Eva-LottaGlader对19547名瑞典脑卒中患者研究表明，女性比男性预后更不好⑴。

    1.2社会经济地位

    通常用教育水平、职业、职业地位和收入等来衡量一个人社会经济地位的高低。不论是在发达国家还是在发展中国家，较低的社会经济地位都与较差的健康状况直接相关，这可能与患者对待疾病的态度和收入高低等有关。国内刘雪冬等对中国西北地区缺血性脑卒中患者研究发现，随着受教育程度的升高，脑卒中患者的预后越来越好⑴。国外八阳油3等对2606例脑卒中患者平均随访2例5年的研究发现，在校正了年龄、性别和脑卒中严重程度后脑卒中患者的病死率与患者的职业水平、职业地位和收入相关，而与受教育水平的高低无直接关系。

    2患者的全身状况

    2.1营养不良

    住院患者中营养失调是一个常见问题，并且往往成为延长住院日的原因。营养不良的患者往往容易合并肺部感染、胃肠应激性溃疡出血等相关疾病，从而导致预后不佳。研究表明营养不良与脑卒中预后也直接相关。国外Davis等研究发现，发病前营养不良是脑卒中患者1个月不良预后的独立危险因素⑷。FOOD试验在校正年龄、脑卒中前的功能状态、脑卒中严重程度等其它危险因素后发现，发病后营养不良与脑卒中后6个月病死率和残疾率明显相关。

    2.2伴随基础疾病

    脑卒中患者往往合并许多其它系统的疾病，如高血压病、糖尿病、房颤、心功能衰竭、肾脏疾病等。这些疾病相互影响，通过各种途径共同影响脑卒中患者的预后。众所周知房颤是脑卒中的危险因素之一；研究表明它同样也影响脑卒中患者的临床预后。国外Marini研究发现，房颤是脑卒中后30d和1年病死率的独立危险因素，伴有房颤的脑卒中患者1年再发脑卒中率明显高于无房颤患者，并且随访45.2个月后发现房颤患者的预后也明显比无房颤患者的要差。Appelros研究也发现，房颤与脑卒中后1年的病死率直接相关，并且发现心衰与脑卒中后1年患者的残疾率明显相关。在肾功能不全对脑卒中预后的影响中国外MacWalter通过对2042例脑卒中患者随访7年，校正年龄、高血压病、吸烟等混杂因素后发现，血肌酐清除率下降（<51.27ml/min）、血肌酐升高（119μmmol/L〕、血尿素氮升高（>6.8μmmol/L〕和尿素氮与肌酐的比值升高（>0.08573mmmol/μmmol/L〕仍然是脑卒中后病死率强有力的预测因子。在糖尿病对脑卒中预后影响的研究中得出的结论并不一致。Kaarisalo研究发现，糖尿病患者与非糖尿病患者相比脑卒中后4周的病死率和残疾率明显增高，即使在校正了年龄、性别和既往史（心梗、房颤和TIA）后糖尿病仍然是脑卒中后残疾率的强有力的预测因子，而却严Appelros的研究并没有得出糖尿病能影响脑卒中患者的预后⑺。

    3客观指标

    3.1急性期血压变化

    脑卒中患者急性期血压升高非常常见，但脑卒中患者急性期血压变化的规律、对预后的影响及此时应采取何种措施〔降血压、升血压或不干预）、于什么时间开始降压、血压多高时应降压、降到什么水平最佳，这些问题多年来尚无统一认识。国外观察性研究表明，约75％的缺血性脑卒中患者在发病后24～48h内血压升高，仅不到5％的脑卒中患者SBP低于120mmHg，几乎无患者低于100mmHg，约80％的脑出血患者血压增高，且在高于缺血性脑卒中患者的趋势，一般在发病后4～10d血压自行下降并达稳定。关于脑卒中患者急性期血压与预后的关系许多研究结果并不一致。Willmot等对发病7d内10892例急性脑卒中患者血压与预后关系进行了观察性研究，随访6d～6年，该研究的Meta-分析显示所有脑卒中患者〔包括出血性和缺血性脑卒中〕急性期平均动脉压（MABP〕增高者的随访期末病死率是MABP正常患者的1.61倍⑴（OR1.61，95％CI1.12～2.31〕，舒张压〔DBP〕增高者的随访期末病死率是DBP正常患者的1.71倍〔OR1.71，95％CI1.33～2.48〕，且均有统计学意义。对出血性脑卒中患者来说，收缩压〔SBP〕增高者的随访期末病死率或残疾率是SBP正常患者的2.69倍〔OR2.69，95％CI1.13～6.40〕，DBP增高者的随访期末病死率或残疾率是DBP正常患者的4.68倍〔OR4.68，95％CI1.87～11.70〕，且均有统计学意义。随访期死亡或残疾的缺血性脑卒中患者在急性期血压增高了12/6mmHG〔95％1.30～22.16，0.9～11.81〕。Keezer对364例脑卒中患者的研究发现，急性期血压变化与10d预后的关系呈U型变化，平均动脉压≥130mmHg或≤90mmHg提示预后不良，平均动脉压在90～109mmHg之间预后最好1121。这与以前Leonardi-Bee和Castillo研究结果相似，即脑卒中急性期血压变化与预后均呈U型关系。仅仅是Leonardi-Bee的研究提示急性期收缩压小于或大于150mmHg均提示预后不良㈩]。Castillo的研究提示急性期收缩压小于或大于180mmHg提示预后不良。造成这种数值差异的原因可能与各自研究所纳入的样本数量、观察指标和方法学上的差异有关。

    3.2高血糖症

    目前越来越多的研究表明入院时血糖升高，即使在非糖尿病患者中也与不良预后相关。血糖升高影响预后的机制至今仍不完全清楚，可能与以下因素有关：〔1〕血糖升高导致乳酸盐的产生增加，再加上缺血性脑卒中酸性代谢产物的增加共同损伤脑组织；〔2〕血糖升高促进体内糖皮质激素的释放，从而导致脑组织的损伤；〔3〕血糖升高刺激缺血区或再灌注区的炎症反应，从而加重对缺血区的损伤；〔4〕血糖升高可使血粘度增高，红细胞变形性下降，长时间酸中毒使血管扩张、麻痹，血管调节功能丧失，血流缓慢或瘀滞而严重影响局部脑血流量的恢复，更加重脑损害。国内张萍等对154例缺血性脑卒中患者研究发现，无糖尿病血糖升高组的病死率明显高于无糖尿病血糖正常组〔P＜0.01〕，无糖尿病血糖升高组的意识障碍和精神症状与无糖尿病血糖正常组比较有明显差异〔P〈0.01〕，并提示缺血性脑卒中早期血糖水平的测定可作为判定病情、估计预后及指导治疗的指标之一。李珺等研究也得出，脑卒中急性期血糖增高者有更高的病死率，预后更差，高血糖症（相对危险度1.72〕是一种独立的因素，较年龄增长（相对危险度1.21〕、脑卒中类型（相对危险度1.59〕等更明显地影响了脑卒中患者的预后。

    3.3其他

    众多研究表明一些其他试验室检查指标，如血清白蛋白、c反应蛋白、纤维蛋白原和胰岛素生长因子1〔IGF-1〕、白细胞计数等都可以作为急性脑卒中预后的指标，不再一一列举。

    4脑卒中严重程度和并发症

    4.1脑卒中严重程度

    脑卒中的严重程度与病灶大小、部位和有无脑水肿等因素相关。临床上常用NIHSS、GCS评分等来衡量其严重的程度。许多研究发现脑卒中严重程度能预测脑卒中后的功能恢复情况，基本上所有关于脑卒中预后因素分析的研究都包括脑卒中严重程度。因内刘雪冬等对中国西北地区脑卒中患者的研究发现，NIHSS评分>6提示预后不良。Appelros研究发现脑卒中严重程度与1年后的病死率和患者生存依赖率增加相关。国内杜敢琴等研究发现GCS评分高和神经功能缺损严重是脑卒中后3个月死亡或严重残疾的独立预测指标。

    4.2脑卒中后并发症

    脑卒中患者往往合并一些并发症，如认知障碍、情绪紊乱、尿失禁、应激性溃疡等。一些研究表明脑卒中后并发症的发生也能使预后较差。脑卒中后患者经常产生情绪紊乱，尤其是抑郁的发生率较高，可能与患者的性格、脑卒中严重程度和病变部位等有关。Goodvin对3032例患者的研究发现，脑卒中和抑郁相互作用，共同影响脑卒中患者预后。Willians通过对51119例脑卒中患者的3年随访研究发现，脑卒中后抑郁和其它一些精神疾病是脑卒中后死亡的独立预测因子。Appelros研究发现，痴呆与1年的病死率和脑卒中再发率相关⑺。

    总之，影响脑卒中预后的因素有很多，有些是无法改变的，如年龄、性别等，而有些是可以改变甚是可以预防的，如血压、血糖、伴随疾病、并发症等。它们之间可能相互作用，共同导致不良的预后。我们可以采取综合措施，控制患者的危险因素、积极治疗伴随疾病和并发症病来改善患者预后。