经方序贯治疗哮的体会

  题记：经方治疗哮喘急性发作期的报道较多，对哮喘缓解之后如何控制或减少哮喘再次发作的报道却很少。笔者用经方序贯疗法治疗哮病，以期更好地帮助患者减少哮喘复发，有较好的长期疗效。以下为小青龙汤-附片生姜羊肉汤案。本文为笔者论文《经方序贯治疗哮病临证体会》的部分内容，发表在《中国中医急症》2011年第3期，恭请同道雅正）

    宋某之友，女，42岁，重庆人，远诊日期：2010年3月8日。

    主诉：喘息、咳嗽半年。喘息时轻时重，常因感冒或异常气味加重，常在重庆某医院就诊，诊断为支气管哮喘，多次吃药及用止喘气雾剂（药品不详），治疗当时有效，但每月复发数次，总体疗效欠佳，时而影响工作，颇感不便。经人介绍向余电话求治。诉喘促，干咳无痰、胸闷，冬季怕冷，腰酸，便软，偶渴，渴喜热饮，睡眠可。此为一位哮喘病人康复后介绍求治的重庆病例，因事忙不能亲来把脉，舌脉不明。

    诊断：阳虚哮喘。病机：内外具寒、阳失温运而发哮喘。

    当即告知分阶段治疗：先用小青龙汤等方煎服以改善症状，后予当归生姜羊肉汤食疗以调补体质。

    处方：桂枝30，麻黄20，干姜30，细辛20，炙甘草20，五味子20，厚朴30，制附片30先煎，枣皮20，补骨脂20。

    3付，煎服。

    电话复诊：喘息干咳好转，胸闷消失，不渴，上方再吃3付。

    三诊：偶有喘气，干咳已不明显，腰酸消失。大便正常，不渴。改用苓甘五味姜辛汤化裁：

    茯苓60，五味子30，炙甘草20，干姜30，细辛20，麻黄20，杏仁15，补骨脂20，当归20，肉桂15。5付。

    四诊：咳喘完全消失，嘱：

    ①平时服金匮肾气丸早晚各10粒；②另服当归生姜羊肉汤方，当归易附片：制附片100克，生姜100克，羊肉500克。上剂量为炖一次吃三日的量；炖法：清水适量，加花椒少许、白酒半两、盐适量，高压锅炖开半小时，吃肉喝汤，分3天吃完，一周炖服一次。5付。随访半年无复发。

    按：小青龙汤证治在《金匮要略》有3条，在《伤寒论》有2条，主要治疗外寒内饮之喘哮，或支饮咳逆倚息，或溢饮身重，或妇人吐涎沫。徐灵胎云“此方专治水气。” 本例为笔者远诊的哮喘病人，《内经》曰“善诊者，察色按脉，先别阴阳”，而笔者远诊同事同学的亲友数十例，虽不能察色按脉，亦可细别阴阳，此时对医家问诊技巧要求很高，望读者勿擅自模仿。该哮喘患者虽有干咳而渴，不能误认为阴虚哮喘而施以甘寒润肺，此人冬季怕冷、腰酸便软、虽渴而渴喜热饮，寒哮无疑，小青龙汤主之，因无痰去半夏，因不欲酸收去芍药，加附子配原方中桂麻姜辛扶阳散寒，加厚朴降气平喘，加枣皮补骨脂补肾强腰，首诊喘息干咳好转，三诊明显减轻，改苓甘五味姜辛汤化裁，原方茯苓四两，据出土的东汉铜权考证，汉代一两等于15.625克[1] ，茯苓甘淡平和，足量用60克，本方其他药均为三两或半升，斟酌减量，加麻杏桂归、补骨脂宣肺补肾，症状消失后即转为第二阶段治疗----善后治疗。

    关于善后治疗：哮喘一旦缓解，应立即给予丸散膏丹或食疗善后。一些书籍，包括《中医内科学》教材，将哮喘缓解期的论治为分肺脾气虚证、肺肾两虚证二型，或肺气虚、脾气虚、肾气虚三型，所列方药纸上谈兵为主，大多不敢苟同，若真能获得控制哮喘复发之效，那是少之又少！治疗此类过敏性疾病，山西名老中医李可说过一段话，很精彩 [2]，“种种‘过敏性’疾病，皆责其先天不足…从肾论治，可谓治本之道，益气固表，脱敏止痒，隔靴搔痒而已”。此言独具慧眼，振聋发聩，足堪效法！

    金匮肾气丸熟地用量八倍于桂附，阴中求阳，尊《内经》“少火生气”之旨，为温阳补肾之名方，张仲景用之治疗虚劳腰痛、消渴、转胞等症，很适合寒哮后期长期服用以调理阳虚体质。附片生姜羊肉汤，改良于《金匮》当归生姜羊肉汤，当归改为附片后，附片生姜与羊肉，三者相合，温补温散相得益彰，为近代火神派治疗阳虚体弱者顽症痼疾的重要善后食疗方。此哮喘频发者，经前后两阶段序贯治疗，随访半年无复发，病人颇为欢喜。

    再按：“附片生姜羊肉汤”很适合阳虚体弱的妇儿老年患者，对增强体质、减少复发很重要。该方寓温补于食疗，携附子一味，能补命门之衰火，扶垂危之元阳，借生姜一味，既能解表散寒，又能温中化饮，使全方补中有散，服肉汤期间即使小感冒，亦能并治之。或问，烹调该汤是否加调料？若乱加调味品必致败事。火神派著名医家唐步琪用附片生姜羊肉汤时，不加调料[3]，清水白味煮吃，正如仲景之用当归生姜羊肉汤。笔者临床使用时发现一些患者不愿吃，嫌肉汤难吃。经琢磨改良后老少喜食之。改良法两点：①嘱加少量白酒、花椒做调料，有三益，一者去羊肉之腥，二者增温阳之性，三者改善口感；②稍加少量食盐为反佐，监制全方不要过于温燥，且使肉汤有淡盐味，反增补肾之力，正如杜仲炮制加盐炒后可增强补肾之功。食盐咸寒，少用补肾，多则伤肾，个中道理，《黄帝内经·生气通天论》曰“阴之所生，本在五味，阴之五宫，伤在五味。” 如此，稍加酒、盐、花椒三种佐料，可大大改善口感，经临床验证又不影响疗效，令患者食疗依从性明显增强。切忌为迎合患者口味，多加调味品，食疗烹成菜品，必致疗效降低。

    需要说明的是，案例名称虽标之曰“小青龙汤-附片生姜羊肉汤案”，这仅是以主要经方代表前后序贯治疗的两个阶段，意在突出序贯治疗之主方，遣方用药并非完全局限于这两个方剂。望解真意，勿生异议。序贯治哮法，来之不易，远期疗效大多较好，虽未尽善，弥足自珍。若有错误，恭请指正。

    参考文献

    1 张家礼，主编。金匮要略（七年制教材）[M],第一版。北京：中国中医药出版社，2004:490-501.

    2 李可。李可老中医急危重症疑难病经验专辑[M].太原：山西科学技术出版社，2002：283.

    3 唐步琪。咳嗽的辨证论治[M].成都：四川出版集团巴蜀书社，2005:138,202.