最近，我遇到4例房颤患者，每位都伴有1到2个可导致卒中的危险因素，没人存在需要控制节律或需药物控制的心动过速症状。唯一的问题是抗凝治疗——“医生，我应该吃药吗？需要终生抗凝吗？”

    对房颤（AF）患者应用抗凝药物的决策是一种冒险，因为药物在降低患者卒中风险的同时也会增加其出血风险。如果患者的卒中风险较高，降低卒中的获益就超出了出血风险。在这些病例中，我们认为其净临床获益是令人满意的。但问题在于，不是所有AF患者都有相同的卒中风险。每一位服用抗凝药物的患者都可出现出血风险的增加，所以那些低卒中风险的患者可能不会从此类药物中获得任何临床益处。因此在这场冒险中，我们必须知道患者在无抗凝治疗时的卒中风险有多少。多数专家以年卒中风险1%-2%作为衡量抗凝治疗净临床获益的临界值。欧洲和北美的指南都采用了CHADS-VASc评分来评估卒中风险。

    为了推荐抗凝治疗的决策，指南编者假设CHADS-VASc评分与固定中分比率相互关联。并且这些卒中比率数据来自于丹麦国家登记。但如果我们看不同的队列呢？卒中比率会相同吗？这正是Drs Gene Quinn和Daniel Singer（哈佛医学院）着手研究的问题。在2015AHA学术交流的口头演讲摘要中，他们对比了全世界AF患者队列的卒中比率，特别是那些未进行抗凝治疗的患者。他们对所有队列研究及包括未接受抗凝治疗的AF患者在内的随机临床试验做了系统性回顾。他们用来自世界各处的563872名患者创建了37个符合条件的队列。

    研究涉及超过5000名卒中患者，Dr Quinn注意到卒中发生率在北美队列是从0.45%到1.97%,而在丹麦登记注册的是6.22%.权衡各组数字，各队列平均卒中比率是北美1.86%,欧洲4.39%,亚洲3.88%,中东3.00%.Dr Quinn接下来考虑到37个原始研究队列中的17个，因为他们所报道的卒中比率是基于CHADS-VASc评分。在CHADS-VASc评分为0-2分的患者其卒中比率存在差异。例如，在CHADS-VASc评分为2分的患者，基线卒中率由妇女健康倡议研究中的0.48到丹麦国家患者注册的3.71.

    讨论者认为各地区卒中发生比率确实存在不同，但很难解释，因为丹麦卒中比率比瑞典相似患者（表型上）高出2-3倍。Dr Quinn觉得形成差异的最可能原因是数据提取方法不同，他引用Friberg等人的文章（曾发布于美国心脏病学会杂志）。关于应用不同隔离时期及缺血事件不同定义会产生不同的卒中比率。在问答环节，Dr Quinn展现了即便在同一队列也存在差异。他引用了两篇来自于同一台湾数据库的文章。在2011年的文章中，CHADS-VASc评分2分患者卒中比率是0.91而2015年的文章为3.39.

    Dr Singer提醒道这些观察结果应该用于小部分几乎没有卒中危险因素的AF患者，他估计超过80%AF患者（CHADS-VASc评分≥3分）的净临床获益支持抗凝治疗。

    编译自：A Big Blind Spot in Anticoagulation Guidelines. Medscape.