目前新型口服抗凝药已经在国外批准上市，理想的新型口服抗凝药物应具备以下特点：①抗凝治疗效果不劣于华法林；②出血并发症不多于或少于华法林；③具有良好的安全性；④服用方法简单；⑤较少的药物与药物、药物与食物之间的相互作用；⑥不需频繁监测。新型口服抗凝药物的靶点多集中于IIa或Xa,该类药物的研发几乎都有庞大的研究计划，而且均从骨科手术后VTE的预防开始，还涉及VTE治疗、非瓣膜性房颤卒中和体循环栓塞预防等方面。
RE-VOLUTION是一项大型达比加群全球临床研究，共入选55000例患者，涉及到骨科VTE一级预防、VTE急性治疗、房颤、ACS及人工机械瓣膜等多个方面。利伐沙班研究的规模则更大，共入选271000例患者，分为4期，部分研究还在进行之中。对比分析RE-LY、ROCKET-AF、ARISTOTLE等研究之后发现，达比加群、利伐沙班、阿哌沙班及依度沙班对房颤患者的卒中预防效果不劣于甚至优于华法林，大出血事件也并不多于华法林，同时减少出血性卒中与颅内出血。
NOAC房颤临床试验通常会进行亚组分析，包括不同年龄、不同肾功能、不同地区、基础疾病及CHADS2评分等，还有大出血分析与心血管疾病、电复律、合并抗血小板药物、心衰及糖尿病相关的事后分析。绝大多数亚组分析和事后分析结果与总体试验结果保持一致，少数亚组分析也发现了一些特殊现象：①达比加群150
mg bid组心肌梗死风险是否增加？②达比加群150 mg bid在75岁以上组中增加大出血风险；③利伐沙班增加消化道出血；④依度沙班30
mg组缺血性卒中有增加趋势。NOAC药物在电复律、房颤消融、PCI术后、亚洲患者及瓣膜病患者中的应用仍有待研究。
电复律
RE-LY房颤复律亚组分析**有1270例患者接受了心脏电复律（1983次），复律前后未改变随机分组，结果发现达比加群（110 mg
bid与150 mg
bid）组血栓发生率与华法林组无明显差异，这奠定了NOAC在电复律患者中的应用基础，ROCKET-AF与ATRISTOTLE（利伐沙班与阿哌沙班）复律亚组也得出了类似结果。前瞻性研究X-VERT将受试者分为早复律及晚复律患者，两组均按照2:1比例接受利伐沙班或华法林治疗，两种治疗方法带来的卒中预防效果及出血风险无明显差异；在晚复律组中，利伐沙班使用者INR更早达标，利伐沙班使用者与华法林使用者在目标时间范围内接受电复律的比例分别为77%与36.3%.
房颤消融
很早之前就已有学者进行过达比加群在消融患者中应用的研究，但多数研究样本较小（100例左右），因此这类研究的血栓栓塞非常少，对达比加群或华法林出血风险的结论也不一致。今年发表的VENTURE-AF研究也对利伐沙班
vs. 华法林在房颤消融患者中的应用进行了分析，患者术前未停止用药，以大出血事件为主要终点，结果发现两治疗组大出血及其他出血事件无显著差异。
心肌梗死
RE-LY试验第一次公布的结果表明达比加群治疗者心肌梗死发生率高于华法林组（P=0.048），其后美国FDA对RE-LY试验全部缺血事件进行分析，不再支持心梗及缺血事件风险增加的观点，所以该药需在上市后继续观察。FDA在达比加群上市后公布了对134000例患者的分析数据，结果显示达比加群使用者的心梗发生率并未增加，而且颅内出血及缺血性卒中发生率也有所减少，但消化道出血增加，丹麦对达比加群（n=4978）与华法林（n=8936）的回顾性研究也未发现达比加群使用者的心梗风险增加。
TIMI 51研究受试者在使用双抗基础上随机应用利伐沙班与安慰剂，半年时治疗组患者MACE明显减少（8.9% vs.
10.7%），但大出血风险增加（约2% vs.
1%）。APPRAISE-2试验是在ACS患者中比较联用阿哌沙班及阿司匹林与单用阿司匹林的抗凝效果，但因受试者大出血风险增加而提前终止。
冠心病是抗凝治疗中的重要问题，目前有很多研究正在对这一问题进行探讨。例如RE-DUAL PCI研究，所有PCI患者随机接受达比加群150
mg bid+P2Y12抑制剂、达比加群110 mg bid+P2Y12抑制剂或华法林（INR
2.0——3.0）+P2Y12+ASA治疗，主要终点为支架血栓事件及支架术后临床相关出血事件；PIONEER-AF研究则在需PCI的房颤患者中比较了利伐沙班与华法林的出血风险，这些临床试验会为我们将来的治疗实践提供有效证据。
我们对4项RCT中亚洲人群与非亚洲人群进行比较后发现，达比加群、利伐沙班、阿哌沙班及依度沙班在亚洲人群的卒中预防效果更加明显，而且显著减少了亚洲患者的大出血风险，达比加群对缺血性卒中的预防效果尤为明显；在非亚洲人群中，达比加群和利伐沙班都增加胃肠道出血，亚洲人群中未见该趋势。整体而言，NOAC在亚洲人群中具有良好的安全有效性。
瓣膜性心脏病
ARISTOTLE入选了4808例（26.4%）瓣膜病患者，包括二尖瓣返流、二尖瓣轻度狭窄、主动脉瓣狭窄、主动脉瓣返流及既往心脏瓣膜手术史患者，事后分析结果表明阿哌沙班在瓣膜病患者与非瓣膜病患者中的疗效一致，仍需更多研究。RE-ALIGN试验拟在机械瓣置换术后患者中比较达比加群或华法林的效果，但因血栓和出血事件增多而被提前终止，因此在机械瓣植入者中我们更偏向使用华法林。
新型口服抗凝药物暂露头脚，将在多个抗凝领域中发挥巨大的作用，但仍有很多问题需要等待临床试验的新证据。遵循指南，提高包括华法林在内的抗凝治疗率是我们面临的重要任务。
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