二、诊断及危险分层

    （一）初步评估

    初步评估的目的是：（1）明确是否是晕厥？（2）是否能确定晕厥的病因？（3）是否是高危患者？

    内容包括详细询问病史、体格检查（包括测量不同**血压）、心电图和酌情选择如下检查：（1）颈动脉窦**（CSM）；（2）超声心动检查；（3）24h动态心电图或实时心电监测；（4）卧立位试验和/或直立倾斜试验；（5）神经科检查或血液检查。

    短暂意识丧失包括了各种机制导致的、以自限性意识丧失为特征的所有临床病症，而晕厥是短暂意识丧失的一种形式，需要与其他意识改变鉴别（图1）。

   

    （二）诊断

    1.反射性晕厥：

    （1）血管迷走性晕厥：晕厥由情绪紧张和长时间站立诱发，并有典型表现如伴有出汗、面色苍白、恶心及呕吐等。一般无心脏病史。

    （2）情境性晕厥：晕厥发生于特定触发因素之后。

    （3）颈动脉窦过敏综合征：晕厥伴随转头动作、颈动脉窦受压（如局部肿瘤、剃须、衣领过紧）。

    2.**性低血压性晕厥：

    （1）发生在起立动作后；

    （2）晕厥时记录到血压降低；

    （3）发生在开始应用或调整引起血压降低的药物剂量之后；（4）存在自主神经疾病或帕金森病；

    （5）出血（肠道出血、宫外孕）。

    3.心源性晕厥：

    （1）心律失常性晕厥：心电图有如下表现之一：①清醒状态下持续性窦性心动过缓<40次/min,或反复性窦房传导阻滞或窦性停搏≥3s;②莫氏Ⅱ度Ⅱ型或Ⅲ度房室传导阻滞；③交替性左束支和右束支传导阻滞；④室性心动过速或快速型阵发性室上性心动过速；⑤非持续性多形性室性心动过速、长QT或短QT间期综合征、Brugada综合征等。

    （2）器质性心血管疾病性晕厥：晕厥发生在伴有心房黏液瘤、重度主动脉狭窄、肺动脉高压、肺栓塞或急性主动脉夹层、急性心肌缺血或心肌梗死时。

    （三）危险分层

    当初步评估后尚无法明确晕厥原因时，应立即对患者的主要心血管事件及心源性猝死的风险进行评估。风险分层的流程见图2.

   

    近期（7——30d）有危及生命风险者应住院诊治或观察。加拿大心血管病学会2011发表的“晕厥诊断的标准方案”中列出了短期危险因素（表3）。

   

    主要危险因素是指多个研究报道比较一致的***危险因素，次要危险因素是指单个研究报道的危险因素。具备一个主要危险因素者应紧急（2周内）心脏评估，具备一个或多个次要危险因素者也应考虑紧急心脏评估。

    （四）辅助检查

    1.CSM:对年龄大于40岁，不明原因的晕厥患者建议进行CSM检查。当**颈动脉窦导致心脏停搏时间>3s和/或收缩压下降>50mmHg（1mmHg=0.133kPa）时，诊断为颈动脉窦高敏感（CSH），即检查阳性；当伴有晕厥时，则诊断为颈动脉窦性晕厥（CSS）。CSS相对少见，检查时要分别在卧位和立位顺次**右侧和左侧颈动脉窦，10s内诱发晕厥症状即可做出诊断，整个过程要持续心律和血压监测。颈动脉有斑块的患者不能作CSM,以免引起脑栓塞。

    2.直立位评价：由仰卧位变为直立位时胸部血液流向下肢，导致回心血量降低。当缺乏代偿机制时，血压下降可导致晕厥。目前有“卧立位试验”,“直立倾斜试验”两种检查方法。

    （1）卧立位试验：用于诊断不同类型的直立不耐受综合征（附件1）。对可疑**性低血压者，在平卧位时和站立3min后用常规血压计分别测上臂血压，测量频率不应超过每分钟4次；如果需要，也可应用持续性无创血压监测。

    诊断标准：阳性：出现症状性血压下降，与基线值相比收缩压下降≥20mmHg,或舒张压下降≥10mmHg.可疑阳性：出现无症状性血压下降，与基线值相比收缩压下降≥20mmHg,或舒张压下降≥10mmHg,或收缩压降至90mmHg以下。

    （2）直立倾斜试验：怀疑反射性晕厥者建议进行直立倾斜试验（详见附件）。直立倾斜试验的终点是出现低血压/心动过缓或迟发型**性低血压，伴有晕厥或先兆晕厥。

    根据对血管或心脏产生抑制的不同，分为血管减压型、心脏抑制型或混合型。阴性结果不能排除反射性晕厥。心脏抑制型的反应对临床心脏停搏导致的晕厥具有高度预测价值，而血管减压型、混合型甚至阴性反应都不能排除心脏停搏导致的晕厥。