控烟与心血管保护——烟草依赖的药物治疗

  吸烟是各类心血管可控危险因素中最有意义的危险因素。心血管疾病患者在药物治疗方案实施之前,首先要戒烟，戒烟的益处包括延缓心血管疾病进展、减少再次住院和降低死亡率。

    2010年Curr Atheroscler Rep杂志刊登文章提出吸烟是各类心血管可控危险因素中最有意义的危险因素。吸烟致动脉粥样硬化作用机理是血管舒缩活动失衡、血管内皮功能失调、斑块不稳 定和血栓。心血管疾病患者在药物治疗方案实施之前,首先要戒烟，戒烟的益处包括延缓疾病进展、减少再次住院和降低死亡率。所有内科医师都要熟悉戒烟药物和 其使用方法，应该力劝患者戒烟,并给予必要的医学援助[1]。

    近几年关于吸烟对氯吡格雷药代动力学和临床抗栓治疗的争论喋喋不休，引起一定的误导，一种观点认为吸烟可以增强氯吡格雷抗血小板疗效，对于PCI术后患者 反而改善预后。美国许多军队老兵在PCI术后继续吸烟，结果有人发现心血管预后改善，故把这一现象称为“吸烟者的天堂”。吸烟患者患者PCI后的心血管预 后与非吸烟者不同吗？2013年的一项研究重新回顾了2004年-2009年的美国荣军医院的单中心临床资料。结果表明：调整年龄后的非吸烟组与吸烟组在 预后方面没有统计学差别[2]。

    长期从事戒烟门诊工作的医生们有一个共同的体会：戒烟难，戒烟治疗更难。对于那些有强烈戒烟愿望的患者，我们医务人员应该给予其戒烟援助，包括：讲解科学 戒烟方法、戒断症状须知、辅助药物的必要性和预防复吸的注意事项。戒烟不成，控烟同样有利于避免烟草对人健康的伤害。烟草依赖的药物治疗,某种程度可以减 少戒烟过程中的戒断症状、减少心理压力和挫折感，提高戒烟的成功率。

    1.尼古丁依赖的药物治疗

    《2012年心血管疾病戒烟干预中国专家共识》提出的烟草依赖干预方案包括治疗心理依赖,药物治疗,随访和复吸处理及吸烟患者分层管理四个方面[3]。对 于愿意戒烟的吸烟者，树立坚强戒烟的毅力和信心是戒烟成功的基本条件。对于尼古丁生理性依赖比较重或合并各类心血管疾病的患者，为避免戒烟失败，鼓励戒烟 者使用戒烟药物。尼古丁依赖的药物治疗包括NRT、抗抑郁药物和尼古丁乙酰胆碱受体部分激动药(伐尼克兰)。

    2 戒烟药物治疗的疗效评价

    伐尼克兰与NRT有不同的作用机制，在应用指征、疗效、安全性等方面存在不同之处，两者联合使用同样有效。伐尼克兰是新型非尼古丁戒烟药物，是高选择性的 神经元烟碱型乙酰胆碱受体部分激动药，能够与神经元烟碱样乙酰胆碱受体α4β2亚型高度选择性结合，其戒烟作用在于与烟碱受体亚型结合，激动N 受体，产生中轻度尼古丁样作用，**少量多巴胺释放，减轻戒烟者对尼古丁的渴求，减少戒断症状的发生，同时阻断尼古丁与乙酰胆碱α4β2受体结合，消除尼 古丁对中脑边缘系统多巴胺能神经元的**效应，阻断吸烟产生的愉悦感，降低吸烟欲望，降低复发率[5]。2009 年发表的伐尼克兰在我国健康志愿者及吸烟者中的药代动力学及耐受性研究[6]和发表于《呼吸病学》的我国牵头的随机双盲安慰剂的对照研究[7]也为该药在 我国戒烟治疗的临床应用提供了重要参考。Aubin 等[8]对比伐尼克兰与尼古丁贴剂用于戒烟治疗的随机开放性研究表明，两药的4 周戒断率伐尼克兰高于NRT(分别为55.9％，43.2％，P ＜0．001)，伐尼克兰可以明显地降低对烟草的渴求和吸烟满足感等戒断症状。Joseph 等[9]关于伐尼克兰和安非他酮及安慰剂在戒烟治疗中明尼苏达评分( MNWS)的分析也表明伐尼克兰均比安慰剂及安非他酮治疗组更显著降低戒烟者对烟草的渴求。金雀花碱（cytisine）和中枢神经系统药物/抗精神失常 药物去甲替林（Nortriptyline），均可以作为戒烟辅助治疗，特别是金雀花碱（cytisine），已有50年的戒烟治疗实践。

    3.戒烟门诊的戒烟方法和技巧

    对于愿意戒烟的吸烟者采用5A 法进行治疗，即询问( Ask) 、建议( Advice) 、评估( Assess) 、帮助( Assist) 和安排随( Arrange) 。在帮助吸烟者戒烟的方法中指出针对吸烟者存在的高复发性的尼古丁依赖，鼓励戒烟者使用戒烟药物。尼古丁依赖的药物治疗包括NRT、抗抑郁药物和尼古丁乙 酰胆碱受体部分激动药。针对尼古丁的生理依赖，临床常用非尼古丁戒烟药物酒石酸伐尼克兰治疗。最新研究结果表明亚洲人使用伐尼克兰辅助戒烟安全有效 [10]。最新的烟草依赖药物治疗的荟萃研究结果也表明，NRT、安非他酮、伐尼克兰、金雀花碱（cytisine）和中枢神经系统药物/抗精神失常药去 甲替林（Nortriptyline）均可以增加戒烟疗效[11]。我们总结出使用伐尼克兰辅助戒烟方法的循序规律：戒烟实施毅力重要，一边吸烟一边吃 药，服药一周香烟扔掉，戒断一月防止反跳，生理戒断心理烦躁，控制情绪精神疏导，戒烟成功双心治疗，戒烟不成控烟也好。临床戒烟治疗中，行为和心理治疗起 着非常重要的作用，联合药物和心理行为治疗，会取得更佳的疗效。