硝酸酯类药物的禁忌和慎用

    一、禁忌

    1 青光眼患者，眼内压增高者

    2 对有机硝化物过敏者

    3 颅内高压者

    4 严重贫血患者

    5 严重低血压者

    6 快速型心律时常患者

    7 肥厚型心肌病

    二、慎用

    1.妊娠和哺乳期妇女

    2.急性心肌梗死伴心室充盈压过低时

    3.前列腺肥大者

    溶栓适应症

    1.两个或两个以上相邻导联ST段抬高（胸导联≥0.2mV, 肢导联≥0.1mV），或病史提示急性心肌梗死伴左束支传导阻滞，起病时间<12小时，患者年龄<75岁；

    2.ST段显著抬高的心肌梗死患者年龄>75岁，经慎重权衡利弊仍可考虑；

    3.ST段抬高的心肌梗死，发病时间已达12-24小时，但如有进行性缺血性胸痛，广泛ST段抬高者可考虑。

    禁忌症

    1.既往发生过出血性脑卒中，1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件；

    2.颅内肿瘤；

    3.近期（2-4周）有活动性内脏出血；

    4.可疑主动脉夹层；

    5.入院时严重且未控制的高血压（>180/110mm Hg）或慢性严重高血压病史；

    6.目前正在使用治疗剂量的抗凝药或已知有出血倾向；

    7.近期（2-4周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（>10分钟）的心肺复苏；

    8.近期（<3周）外科大手术；

    9.近期（<2周）曾有在不能压迫部位的大血管性穿刺术。

    钙拮抗剂的禁忌和慎用

    一、禁忌

    1.病窦（降低心室率）

    2.II、III度房室传导阻滞

    3.心力衰竭（阻滞钙通道，负性肌力作用，减少心排血量，降低血压）

    4.心源性休克（同上）

    5.不稳定性心绞痛和急性心梗禁用速效二氢吡啶类钙拮抗剂

    6.过敏

    二、慎用

    1.妊娠和哺乳期妇女

    2.低血压，肾功能不全患者

    抗心绞痛药物的合并应用注意事项

    － 1 .硝酸酯类和 B阻滞剂 ———— 这种合用治疗典型劳累型心绞痛会很有效，相加作用主要来自相互阻断对心肌耗氧量的不良作用，B阻滞剂取消硝酸酯引起的反射性心动过速和心肌收缩力增强。硝酸酯通过扩大静脉容积而减弱B阻滞剂引起的左心室舒张末期容积增加。硝酸酯还可以减弱因阻断B肾上腺素能受体而引起的冠状血管阻力增高。但应注意的是硝酸酯类和B阻滞剂合用时，剂量应减少，尤其是开始剂量，以防体位性低血压。B阻滞剂停药时应逐步减量，突然停药可能诱发心肌梗死。

    － 2.钙通道阻滞剂和B受体阻滞剂 －－－－－ 如心绞痛不能因硝酸酯和一种B受体阻滞剂控制，加钙通道阻滞剂有时可以有用，特别时有冠状动脉痉挛时。如果病人已经在用最大剂量的维拉帕米或地尔硫卓，难以证明B阻滞剂的任何相加作用，而且，过渡的心动过缓、心脏阻滞、心力衰竭可能发生。但若是用二氢吡啶治疗，例如硝苯地平，或是用硝酸酯治疗，则有明显的反射性心动过速，从而限制这些制剂的效应。在这些情况下，加用B阻滞剂可减慢心律，降低血压，可能是有益的。

    － 3. 钙通道阻滞剂加硝酸酯 －－－－－－ 对严重的劳累型或血管痉挛性心绞痛，一种硝酸酯和一种钙通道阻滞剂合用比单用其中任何一种有更好治疗效应。因硝酸酯主要降低前负荷，而钙通道阻滞剂主要降低后负荷，两者对心肌耗氧量的于伴有心力衰竭、病窦综合症、房室传导阻滞的劳累型心绞痛，但可能有过度心动过速。硝酸酯和钙通道阻滞剂及B阻滞剂合用不适用这种情况。

    － 4.钙通道阻滞剂、B阻滞剂和硝酸酯 －－－－－ 二氢吡啶类和硝酸酯类可扩张心外膜冠状血管、二氢吡啶类降低后负荷 ，硝酸酯类降低前负荷，B阻断药减慢心律和减弱心肌收缩力，因此他们的合用无论是理论上还是临床实践上，都表明有显著的有益作用。因此对于使用两种不同类别的抗心绞痛药物合并治疗而仍不能控制的劳累型心绞痛，可使用这三类抗心绞痛药物而可能有效。当然这种合用引起的不良反应会显著增加。在这种合用中，只有二氢吡啶类适合和B阻断药合用，而维拉帕米和地尔硫卓不适合。