【一般资料】
女性，68岁，退休人员
【主诉】
女性,68岁,退休人员
摔伤后腰背痛，活动受限3天。
【现病史】
该患者3天前在不慎踩空摔倒，臀、手部着地，即感腰背部疼痛，下肢活动可，无昏迷、恶心、呕吐、胸闷、下肢疼痛、麻木、二便失禁等，当时未就诊。此后腰背部疼痛持续存在，活动后加重，卧床休息可以减轻。但腰背部疼痛反复发作，不能自愈，遂来我院就诊，门诊行腰椎X线检查后发现胸11椎体压缩性骨折，患者及家属为进一步治疗入院。发病以来，饮食睡眠稍差，体力欠佳，近1年小便不净，大便秘结。
【既往史】
既往健康。否认糖尿病，冠心病史，否认结核病及其它传染病史。否认重大外伤及手术史，否认输血史。否认药物及食物过敏史。正常接种。
【个人史】
出生吉林省长春市，不吸烟，不饮酒。23岁结婚，配偶情况健康，子女情况健康。初潮14岁，每次行经5天，无痛经，绝经51岁。父母已故，兄弟姐妹健在，子女健在。
【查体】
T:36.5℃，P:70次/分，R:19次/分，BP:135/89mmHg。一般情况：发育正常，营养良好，被动**，步态异常，急性病容，表情痛苦，神志清晰，检查合作，呼吸平稳，语言流利，语声有力。专科情况：平车推入病房。脊柱无明显畸形，生理曲度存在，胸椎11-12棘间压痛（+），叩痛（+），胸腰椎活动痛性受限。双下肢直腿抬高试验（+）。左内踝处皮肤感觉正常，左第1、2趾蹼间皮肤感觉减退，跟骨外侧缘皮肤感觉正常，左足踇趾背伸力Ⅴ级，踝背伸力Ⅴ级，跖屈力Ⅴ级，足背动脉搏动正常，末梢血运良好，左膝腱反射减弱，跟腱反射正常，病理反射未引出。
【辅助检查】
胸腰椎X线示：胸腰椎退行性改变，T11椎体压缩性骨折，椎体骨质增生。
【初步诊断】
胸11椎体压缩骨折严重骨质疏松症腰椎间盘突出症
【诊断依据】
1.摔伤后腰背痛，活动受限3天。2.平车推入病房。脊柱无明显畸形，生理曲度存在，胸椎11-12棘间压痛（+），叩痛（+），胸腰椎活动痛性受限。双下肢直腿抬高试验（+）。左内踝处皮肤感觉正常，左第1、2趾蹼间皮肤感觉减退，跟骨外侧缘皮肤感觉正常，左足踇趾背伸力Ⅴ级，踝背伸力Ⅴ级，跖屈力Ⅴ级，足背动脉搏动正常，末梢血运良好，左膝腱反射减弱，跟腱反射正常，病理反射未引出。 3.胸腰椎X线示：胸腰椎退行性改变，T11椎体压缩性骨折，椎体骨质增生。
【鉴别诊断】
骨折应与软组织损伤相鉴别，结合放射线检查可鉴别。
【诊治经过】
患者入院后完善相关检查，排除手术禁忌症，给予一级护理，术区备皮，术晨禁食水，在局部浸润麻醉下行胸11椎体压缩性骨折闭合复位及椎体成形术，手术顺利。术后胸腰椎制动，给予0.9%氯化钠注射液250ml加入盐酸莫西沙星注射液20ml静点，0.9%氯化钠注射液100ml加入**磷酸钠10mg静点，5%葡萄糖150ml加入小牛血清去蛋白注射液1.00g静点，5%葡萄糖150ml加入大株红景天注射液10ml静点。定期换药，切口愈合良好，两周后拆线。经治疗患者腰背疼痛明显缓解，病情好转出院。出院后继续胸腰部支具外固定，避免弯腰负重。定期拍片复查，病情有变化随诊。
【诊断结果】
胸11椎体压缩骨折，严重骨质疏松症，腰椎间盘突出症，
【分析总结】
胸椎压缩性骨折大多数是由于车祸、外伤、重物砸伤或高处坠落等原因导致的，临床多见于胸12、胸11，出现胸椎体压缩性骨折需要根据骨折的程度来选择治疗方法。本例患者68岁，因不慎踩空摔倒后腰背疼痛，活动受限。胸腰椎X线提示胸腰椎退行性改变，T11椎体压缩性骨折，椎体骨质增生。入院后采取胸11椎体压缩性骨折闭合复位及椎体成形术进行治疗。术后需要密切观察患者的生命体征，防止出现并发症。患者卧床时要采用轴线翻身的方式，需要两个小时翻身一次，头部和肩膀必须要同时翻动，避免脊柱出现扭转。需要经常翻身叩背，将肺部的痰液排出，防止出现肺内感染。鼓励患者多喝水，勤排尿，避免出现泌尿系统感染。术后不建议长时间卧床，需要适当的进行功能锻炼，指导患者做双下肢肌肉等张收缩练习，预防下肢深静脉血栓的出现。术后2-3天后可以在支具或者宽点的腰围固定带保护下适当的下床活动，缩短卧床时间，这样可以有效的减少并发症的发生。下床开始活动时需要注意，前几天尽量少活动，需要逐渐加强腰背肌锻炼，术后3-6个月内避免剧烈活动及提重物，避免久坐、久站、弯腰负重。恢复期在饮食上需要多补充钙质丰富的食物，老年人害怕卧床，卧床时间过长，会导致钙的过快流失，导致骨质疏松进一步加重，同时还要给予适当的心理疏导，树立战胜疾病的信心。
病例来源：爱爱医
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