【一般资料】
男性，62岁，农民，汉族，已婚
【主诉】
主因:间断咳嗽10余天伴咳痰入院。
【现病史】
缘于入院前10余天,因着凉感冒后出现咳嗽,呈阵发性,起初为干咳,无淡,夜间较重,白天相对较轻,不伴发热,无喘息、气短,无胸痛、胸闷,无头痛、头晕,食欲差,无恶心、呕吐,未予任何治疗,咳嗽症状较前逐渐加重,且出现咳痰,患者为进一步诊治来到我院,门诊检查胸片示:1.支气管肺炎。2.骨密度增高,原因待查。随即门诊收入我科。患者自诉自发病以来精神可,饮食可,睡眠较好,大便正常,小便量少。
【既往史】
发现高血压病史约2年,最高可达150/100mmhg,一直口服“施慧达”控制,血压控制尚可。发现慢性肾功能衰竭2年,现处于少尿期(每日尿量约500ml),一直规律透析控制。否认冠心病史;否认糖尿病史;无肝炎、结核等传染病病史,无外伤、手术及输血史,否认药物及其它过敏史。
【查体】
T36.5℃R18次/分P86次/分P140/86mmhg全身皮肤粘膜未见黄染,周身浅表淋巴结未触及肿大。口唇发绀,咽无充血,颈软,甲状腺不大。两肺听诊呼吸音粗糙,双肺可闻及轻度湿性啰音,未闻及哮鸣音。心界无扩大,心律86次/分,节律规整,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,无压痛、反跳痛,触无包块,肝脾肋下未触及,叩鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常存在。双肾区无叩痛,双下肢中度指凹性水肿。四肢肌力、肌张力正常,生理反射存在,病理反射未引出。
【辅助检查】
辅助检查:胸片示:1.支气管肺炎。2.骨密度增高,原因待查。肺部CT示:右侧叶间裂肥厚。心包积液。右侧少量胸腔积液。氟骨征。
【初步诊断】
1.支气管肺炎;2.肾功能衰竭少尿期血液透析;3.高血压2级。4.氟骨症。
【鉴别诊断】
肺结核：多有全身中毒症状,如午后低热、盗汗、疲乏无力、体重减轻、失眠、心悸等。X线胸片见病变躲在胸尖或锁骨上下,密度不均,消散缓慢,且可形成空洞或肺内播散。痰中可找到结核分枝杆菌。一般抗菌药物治疗无效
【诊疗经过】
血、尿常规、血脂、血糖、电解质等检查,待结果,给予抗炎、等药物对症治疗及其规律透析,密切观察病情变化
【临床诊断】
1.支气管肺炎;2.肾功能衰竭少尿期血液透析;3.高血压2级。4.氟骨症。
【病例分析/讨论】
患者，目前诊断较明确，且基础疾病较多，尤其是目前患者为肾病肾衰竭期，用药方面需要妥当，防止，加重肾脏负担，有生命危险的可能
病例来源：爱爱医
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