【一般资料】
男性，73岁，农民。

【主诉】
发作性头晕、头痛2年入院。

【现病史】
患者入院前2年,无明显诱因出现头晕,发作时自感站立不稳,伴头痛,呈发作性,多于每日晨起至下午发作,疼痛部位以枕部为重;有耳鸣，无耳部闷胀感,无咳嗽、咳痰,无腹痛、腹泻。为求诊治,来我院就诊,测血压190/109mmHg,查头MRIN:两侧侧脑室旁、两侧额顶叶条片状慢性缺血性改变;脑萎缩。遂以：椎基底动脉供血不足收入院。自本次发病以来,精神如常,食欲可,睡眠及二便如常。

【既往史】
既往胃穿孔术后23年;否认肝炎、结核及其他传染病病史;无手术及输血史;无食物及药物过敏史;预防接种史不详。

【查体】
体温36.5℃，脉搏62次/分，呼吸20次/分，血压190/109mmHg。发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心脏浊音界不大,心律62次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,无压痛、反跳痛,肝脾未触及,肠鸣音如常。神经系统:神志清楚,言语流利,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震颤,眼底未查。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角无歪斜,无声嘶,无饮水呛咳,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。四肢肌力、肌张力未见明显异常。双側肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射正常。双侧Hoffmann征(-)、Babinski征(-)。脑膜**征:颈无抵抗,Kernig征阴性,Brudzinski征阴性。

【辅助检查】
头颅MR:两侧侧脑室旁、两侧额顶叶条片状慢性缺血性改变;脑萎缩

【初步诊断】
1.椎一基底动脉供血不足;2.胃穿孔术后;3.高血压3级;4.脑萎缩。

【鉴别诊断】
颅内占位性病变：颅内肿瘤出现偏瘫等局灶性体征但是发展慢，颅内压增高症不太明显，ct可鉴别。

【诊疗经过】
内科二级护理低脂饮食,暂给予抗血小板聚集、调脂稳定动脉斑块、降压、改善微循环、营养神经、活血化瘀及对症等治疗,密切观察病情变化。

【临床诊断】
1.椎一基底动脉供血不足;2.胃穿孔术后;3.高血压3级;4.脑萎缩。

【病例分析/讨论】
患者年龄较大，且基础疾病较多，入院后给予积极控制血压，口服阿司匹林，阿托伐他汀，静点：甘露醇，降颅压，脑蛋白水解物以及曲克卢丁等药物治疗。

病例来源：爱爱医