【一般资料】
患者女，82岁
【主诉】
患高血压和CKD4期（基线肌酐2.4-2.8mg/dl），因萎靡不振、意识混乱入院。
【现病史】
10天前，为更好的控制血压，遵医嘱将依那普利从10mg，tid增至20mg，tid，并添加速尿20mg，tid。当时其血钠水平为124mEq/L，肌酐为3.0mg/dl。调整治疗方案后的一周，患者出现嗜睡，尿量减少，意识混乱。过去一周患者液体摄入量增加，约>2L/d。入院时，患者地点定向障碍，人物定向障碍，呼吸频率增加，血氧饱和度为82%，其他生命体征正常。
【体格检查】
体格检查显示颈静脉扩张，双侧湿罗音，心脏检查可听到S4。
【辅助检查】
血液检查：钠112mEq/L，钾6.8mEq/L，氯80mEq/L，碳酸氢盐16mEq/L，BUN93mg/dl，肌酐3.6mEq/L。
【问题】
根据上述资料，你认为下一步该如何处理？A.以125ml/min的速度输注0.9%生理盐水B.给予血液透析，透析液钠浓度为130mEq/LC.给予连续性静脉静脉血液滤过D.给予托伐普坦30mg/d
【讨论】
答案：C该患者患有CKD，出现急性损伤，伴少尿，容量超负荷，严重低钠血症和高钾血症以及代谢性酸中毒。通过病史可发现，患者具有慢性低钠血症。因此，该患者的主要管理为纠正代谢紊乱，同时还应避免血钠纠正过快。最新指南指出，为避免渗透性脱髓鞘综合征的发生，血钠纠正速度不应>0.6mEq/L/d。需要注意的是，患者出现意识混乱，可能是由多种因素引起，但可以肯定的是低钠血症相关性脑病。可给予100ml高渗性（3%）氯化钠以快速升高血钠值。但是，鉴于患者具有容量超负荷以及其他代谢紊乱症状，应全面监测以免加重容量超负荷。因此，紧急开始连续性RRT（CRRT）治疗将是最佳选择。托伐普坦对该类AKI无效，并不能纠正代谢紊乱问题。低钠血症的不稳定性，以及合并AKI为临床治疗增加的一定的挑战，而连续性肾脏替代治疗（CRRT）纠正血钠水平具有可预测、缓慢等优势。相较于标准血液透析的透析液钠浓度最低为130mEq/L，CRRT可根据需要调节钠浓度，以实现个体化治疗。医脉通编译自：ManagementofSevereHyponatremiawithContinuousRenalReplacementTherapies.CJASN.2018.doi:https://doi.org/10.2215/CJN.13281117
病例来源：医脉通
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