1 病历摘要

患者，25 岁，因孕 25 周，发现血红蛋白( Hb) 进行 性降低及双下肢进行性浮肿伴泡沫尿近 1 月，于 2021 年 2 月 7 日收治入上海交通大学医学院附属仁济医 院产科重症监护室。患者自诉 2019 年孕前体检未发 现明显异常，本次自然受孕，2020 年 12 月 17 日于当 地医院建卡，初次产前检查孕 17+4 周，血常规检查提 示 Hb 86 g /L，尿蛋白阴性，未进一步检查，予以口服 铁剂治疗。2021 年 1 月中下旬患者自觉双侧脚踝水 肿，进行性加重，伴泡沫尿，未重视。2021 年 1 月 24 日复诊产前检查发现尿蛋白( ++) ，尿隐血( +++) ，Hb 80 g /L，血 浆 白 蛋 白 ( Alb ) 24 g /L，肌 酐 ( Cr ) 107 μmol /L，唐氏筛查及胎儿畸形排查未见明显异 常。当地医院告知患者及家属病情风险，嘱其至上海 进一步就诊，患者于 2021 年 2 月 7 日于本院就诊，急 诊收入产科监护室。患者自本次发病以来否认心悸、 胸闷、气促、纳差等，二便如常。生育史: G1P0。 入院后查体: T 36. 7℃，P 88 /min，R 20 /min，BP 115 /83 mmHg，SPO2 99%。神志清，精神可，贫血貌， 心脏及双肺听诊未闻及明显异常。腹膨隆，双下肢水 肿( ++) 。专科情况: 宫高 22 cm，腹围 86 cm，胎心率 150/min，胎膜未破，未扪及宫缩。辅助检查: 产科 B 超: 臀位，双顶径 63 mm，头围 237 mm，腹围 212 mm，股骨 长 45 mm，最大羊水池深度( AFV) 52 mm，胎盘Ⅰ级。 双侧下肢血管 B 超、腹部 B 超检查均未见明显异常。 入院初步诊断: 孕 25 周，G1P0，单胎臀位，妊娠合并肾 病综合征可能，中度贫血。 入院后给予低盐、低脂、优质蛋白饮食、监测生命体 征及胎心，血压波动在正常范围内，24 小时尿量波动在 1000～1500 ml，静脉补充铁剂，口服叶酸片、维生素 B12 纠正贫血，那屈肝素钙抗凝等对症治疗。入院后第 2 天 血常规检查示: 白细胞计数( WBC) 4. 43×109 /L，中性粒 细胞百分比( N) 64. 8%，Hb 58 g /L，血小板计数( PLT) 211×109 /L; 网织红细胞比率( Ret) 1. 91%; 铁蛋白 230. 6 μg /L，叶酸 23. 9 nmol /L，维生素 B12 102. 6 pmol /L; 尿 含铁血黄素阴性; Coombs 试验阴性; 外周血涂片: 红细 胞轻度大小不均，中央浅染区扩大; D-二聚体( D-D) 3. 96 μg /ml; 血小板聚集( 花生四烯酸诱导) 79. 2%，血 小板聚集( ADP) 84. 2%; 24 小时尿蛋白定量 9. 4 g; 肝功 能: Alb 22. 1 g /L，丙氨酸转移酶( ALT) 10 U/L，天门冬 氨酸转移酶( AST) 14 U/L，总胆红素( TBIL) 2. 5 μmol / L; 肾功能: Cr 110 μmol /L，尿素氮( UN) 9. 8 mmol /L，肾 小球滤过率( eGFR) 60 ml/min·1. 73 m－2 ; 血脂: 总胆固 醇( TC) 5. 9 mmol/L，甘油三酯( TG) 3. 42 mmol /L，高密 度脂蛋白( HDL) 1. 24 mmol /L，低密度脂蛋白( LDL) 2. 8 mmol /L。入院后第 3 天抗核抗体组合: ANA 1 ∶ 1280 阳性，核颗粒型，ds-DNA 87. 19 U/ml; 补体 C3、C4 正常范围; 免疫球蛋白 G( IgG) 7. 43 g /L，免疫球蛋白 A ( IgA) 1. 41 g /L，免疫球蛋白 M( IgM) 0. 39 g /L; 狼疮抗 凝物: 狼疮筛查时间 27. 3 秒，狼疮确认时间 25. 7 秒，标 准化狼疮比值 0. 91TR; 血沉 51 mm/h; C 反应蛋白 ( CRP) 0. 83 mg /L; 抗肾小球基底膜抗体阴性; 甲状腺功 能检查示: 促甲状腺激素( TSH) 6. 35 mU/L，游离 T3 ( FT3) 2. 93 pmol /L，游离 T4( FT4) 10. 8 pmol /L。考虑 到患者孕周尚不满 28 周，合并重度贫血伴大量蛋白尿， 肾功能受损，免疫指标异常，特请肾内科、风湿科专家会 诊，讨论诊疗方案。

2 讨 论

蒋萌( 妇产科住院医师) : 患者 25 岁，因孕 25 周，发 现 Hb 进行性降低及双下肢进行性浮肿伴泡沫尿近 1 月入院。患者既往体检未发现明显异常，孕后出现中度 贫血伴蛋白尿，同时出现双侧脚踝水肿，进行性加重。 产前检查过程中血压正常，Hb 进行性下降，Cr 升高， Alb 偏低，D-D 升高等收治入院。入院后经纠正贫血、 抗凝等对症治疗后，Hb 仍持续下降，尿蛋白定量结果提 示大量蛋白尿，同时存在肾功能受损、血液高凝状态、甲 状腺功能低下以及免疫抗体指标异常等。  

方燕( 肾内科主治医师) : 妊娠期蛋白尿作为预测肾 脏损害指标之一，可出现在子痫前期、肾病综合征、系统 性红斑狼疮( SLE) 等多种疾病中。本例患者根据实验室 指标及临床症状，基本符合 SLE 诊断标准。SLE 患者出 现以下 1 项临床和实验室检查异常时，即可诊断为狼疮 肾炎( LN) ，包括: ①蛋白尿持续＞0. 5 g /24 h，或随机尿检 查 尿 蛋 白 ( + + + ) ，或 尿 蛋 白/肌 酐 ＞ 500 mg /g ( 50 mg /mmol) ; ②细胞管型包括红细胞管型、血红蛋白管 型、颗粒管型、管状管型或混合管型; ③活动性尿沉渣( 除 外尿路感染，尿白细胞＞ 5 个/HPF，尿红细胞＞ 5 个/ HPF) ，或红细胞管型，或白细胞管型。我国近半数 SLE 患者并发 LN，是最常见的继发性免疫性肾小球疾病。主 要由循环或原位免疫复合物沉积引起肾脏损伤所致，少 部分 SLE 通过非免疫复合物途径或肾血管病变损伤肾 脏。另外患者首发症状为贫血，SLE 患者贫血发生率大 于 80%，其中严重贫血占 53%，临床症状相符。 该患者合并大量蛋白尿，考虑肾脏受累导致促红 细胞生长因子生成减少，进一步造成肾性贫血。除积 极治疗原发病外，建议使用重组人促红细胞生成素注 射液改善贫血，每周单次给药，推荐剂量为 10000 U。 同时纠正低蛋白血症及贫血，注意监测肾功能及血 压。另外，患者由于严重低蛋白血症导致血液高凝状 态，血栓形成的并发症风险较高，尤其是下肢静脉血 栓和肾血栓最为多见，部分患者甚至可能出现肺栓 塞，因此建议血浆 Alb＜20 g /L 时应用抗凝治疗，复查 D-D 及血栓超声检查，必要时行肺部主动脉血管成像 ( CTA) 。

扶琼( 风湿科副主任医师) : SLE 诊断临床广泛使 用的是美国风湿病学会( ACR) 1997 年 SLE 分类标 准，SLE 国际合作临床组织( SLICC) 于 2012 年提出的 分类标准，最近 ACR 和欧洲风湿病学会( EULAR) 联 合提出了新的基于积分系统的 SLE 分类诊断标准。 虽然 SLE 诊断标准在一直改进，但基本遵循临床表现 结合特征性的自身抗体谱对 SLE 做出诊断。该患者 存在 SLE 较高特异性的自身抗体，在妊娠期发病，存 在肾病综合征范围蛋白尿，虽然由于妊娠期无法进行 肾脏穿刺明确肾炎的病理类型，但排除产科并发症如 子痫前期后应考虑临床诊断 LN。 该患者孕期出现了 SLE 特异性新发表现或恶化， 包括贫血、血清 Cr 及尿蛋白升高，应考虑病情活动。 虽然该患者补体水平正常范围，可能与孕期雌激素刺 激肝脏合成补体有关，故需要根据临床表现综合评 估。除非存在禁忌证，糖皮质激素和羟氯喹( HCQ) 应 作为治疗 LN 的基础用药。建议密切监测肾功能情 况，如肾功能快速进展可给予大剂量甲泼尼龙静脉冲 击治疗( ＞250 mg /d，静脉滴注，连续 3 天) ，序贯激素 减量并过渡到口服。HCQ 具有免疫调节和抑制肾脏 损伤进展的作用，也可以抑制抗磷脂抗体( aPL) 对内 皮细胞的损伤，预防 SLE 患者血栓，减少产科并发症 及降低心血管病的发生。HCQ 最大治疗剂量不超过 5 mg /kg·d－1 。另外，免疫抑制剂也可作为 LN 的诱导 及维持治疗。孕期可以选择的免疫抑制剂包括硫唑 嘌呤和钙调磷酸酶抑制剂( CNI) ，如环孢素或他克莫 司。目前 Cr 有上升趋势，暂不首选 CNI。硫唑嘌呤推 荐剂量为 1. 5～2 mg /kg·d－1 ，一般建议孕妇用量不应 超过 2 mg /kg·d－1 ，使用时需要监测肝功能和白细胞。 同时可酌情考虑丙种球蛋白治疗。考虑到患者目前 处于妊娠期，大剂量糖皮质激素可能对胎儿发育有潜 在影响，建议与患者及家属沟通病情及用药风险后， 给予激素联合 HCQ 及硫唑嘌呤治疗，密切监测肾功 能情况。如肾功能恶化进展迅速，必要时终止妊娠。 此外注意呼吸功能监测，LN 引起的肺出血也是贫血 的罕见原因之一。 SLE 患者的 aPL 与血栓和产科并发症相关，增加 器官损害发生的风险，应检测血清 aPL 及评估 aPL 致 血栓的风险，排查抗磷脂抗体综合征，包括诊断标准 外的抗磷脂抗体，警惕微血栓性血管病。SLE 伴高危 aPL 类型，尤其合并其他动脉粥样硬化或血栓的风险 因素者，在权衡出血风险后，可使用小剂量阿司匹林 和低分子肝素预防血栓。 SLE 患者中患有甲状腺疾病为 11. 8%，约是普通 人群发病率的 10 倍。该患者甲状腺功能检查提示甲 状腺功能减退，应在积极治疗 SLE 的同时补充左旋甲 状腺激素 L-4 予以纠正。