汪川( 产科重症监护室主治医生) : 根据入院后检 查结果更正并补充诊断为“妊娠合并 SLE，LN 活动， 重度贫血，甲状腺功能减退，血液高凝状态”，应积极 治疗原发病。虽然目前患者处于孕中期，已过了胎儿 发育的关键阶段，仍应与其及家属充分沟通病情及用 药风险，尤其是糖皮质激素长期大剂量使用时风险: ①可导致消化道溃疡出血、穿孔; 血压升高，或发生血 管炎; ②肾上腺皮质功能减退，甲状腺功能减退，皮脂 腺萎缩; ③导致体内脂肪、糖、电解质等代谢紊乱; ④诱发或加重感染; ⑤骨质疏松，股骨头发生无菌性 坏死、骨关节炎; ⑥下丘脑－垂体－肾上腺轴抑制，诱发 肾上腺危象。使用糖皮质激素期间应监测生化及电 解质水平，给予护胃、补钙等对症支持。在 SLE 治疗 过程中病情仍可能继续加重、反复，多脏器功能受损 衰竭、危及母胎生命安全。 该患者孕早期中度贫血，口服药物效果欠佳，目 前重度贫血，经胎盘供氧和营养物质不足以满足胎儿 生长所需，容易造成胎儿生长受限、胎儿窘迫、早产或死胎，同时对胎儿远期也构成一定影响; 同时，孕妇本 身可能因心肌缺氧可导致贫血性心脏病、对失血耐受 性降低，易发生失血性休克。在积极治疗原发病的同 时，应考虑在药物治疗的基础上予以输血纠正。

林建华( 产科主任医师) : 妊娠过程中，母体心排 血量增加，全身血流重新分布，肾脏血流动力学变化 较大，肾血流量( RPF) 及肾小球滤过率( GFR) 出现生 理性增加、肾脏体积增大、尿路扩张等，进而导致蛋白 尿的产生。妊娠晚期孕妇 RPF 及 GFR 峰值可增加 40% ～50%，尿蛋白排泄量也比非妊娠时增多，一般不 超过 0. 3 g /24 h。一过性的妊娠期蛋白尿多为生理现 象，而持续性蛋白尿则反映了肾脏的受损。蛋白尿出 现的时间越早或程度越重，不良结局的发生率越高。 大量持续存在的尿蛋白、重度贫血会导致低蛋白血 症、高血压发生率增加，并且与新生儿并发症有明显 的相关性，如早产及胎儿生长受限等，造成不良围产 结局。所以当妊娠期出现蛋白尿时，首先要明确病 因，可能由产科并发症如子痫前期引起，也可能由原 发性肾脏疾病、肾病综合征、糖尿病肾损伤、SLE 等引 起。 该患者孕前及孕早期尿蛋白阴性，孕 20 周后首 次出现蛋白尿应先排除子痫前期。虽然患者入院后 多次测量血压均在正常范围内，但要注意隐匿性高血 压，完善 24 小时动态血压后再进行评估。患者目前 考虑 SLE 伴 LN 活动，妊娠可能加重患者病情，且 SLE 大剂量激素用药对胎儿发育有潜在风险，建议终止妊 娠后控制 SLE 病情，待稳定至少半年再考虑妊娠为 佳。

狄文( 妇产科主任医师) : SLE 患者的妊娠过程是 一个病理过程，妊娠虽然不改变 SLE 的长期预后，但 可能导致病情加重，继而引起妊娠失败与胎儿丢失， 甚至危及孕妇生命。约 15% ～30%的 SLE 妇女在妊娠 期间发生疾病活动。部分患者于妊娠后首次出现临 床症状，早期多表现为血液系统损害和( 或) 皮疹等， 而中晚期多表现在多器官损伤，尤其是肾脏及血液系 统。 由于妊娠期首次诊断的 SLE 患者尚未接受任何 干预治疗，而绝大多数患者的病情处于活动期，加之 对 SLE 疾病认识度不够，可造成治疗的延误和不良妊 娠结局发生率升高。所以面对不明原因的蛋白尿、贫 血等症状时，应提高产科医生对 SLE 的诊断意识。同 时，因为 SLE 肾性活动和子痫前期均具有高血压和蛋 白尿等相同特点，孕 20 周后出现的蛋白尿合并高血 压应注意两者的鉴别诊断。一经确诊，应及时评估妊 娠风险，与家属充分沟通病情后决定终止时机。

3 后 记

多学科讨论后立即完善相关检查: ①心脏彩超: 左室射血分数 70%，左心增大，三尖瓣、肺动脉瓣轻度 返流，推算肺动脉收缩压 37 mmHg，心包腔少量积液; ②抗 心 磷 脂 抗 体 ( ACL) -IgG/IgM ＜ 12 GPL /ml，抗 β2GP1 抗体-IgG/IgM＜1. 0; 抗环瓜氨酸肽抗体阴性; 类风湿因子相关检测分型及抗中性粒细胞抗体均阴性; ③B 型钠尿肽 177 pg /ml; ④糖耐量试验: 空腹血糖 4. 5 mmol /L，1 小 时 血 糖 8. 1 mmol /L，2 小 时 血 糖 5. 3 mmol /L; ⑤抗甲状腺过氧化物酶抗体137 U/ml; ⑥24小时动态血压: 最高收缩压 137 mmHg，最高舒张压 81 mmHg，平均血压 112/78 mmHg。 在充分沟通病情风险后，患者及家属表示愿意承 担风险，强烈要求继续妊娠。住院期间加强母胎监 护，患者未发生明显的肾功能恶化和急进性肾炎，考 虑到大剂量糖皮质激素对胎儿的潜在风险，予甲泼尼 龙( 80 mg /d，静脉滴注) ，HCQ ( 0. 3 g /d) 、硫唑嘌呤 ( 50 mg /d) 治疗，丙种球蛋白( 20 g /d，静脉滴注) ，泮 托拉唑钠护胃、口服钙片、适当补钾。因患者贫血严 重，入院第 3 天输注同型悬浮红细胞( 2 U) ，同时予以 重组人促红细胞生成素注射液、琥珀酸亚铁治疗。间 断性静脉补充白蛋白纠正低蛋白血症，呋塞米利尿， 左甲状腺素钠纠正甲状腺功能低下，那屈肝素钙抗凝 等对症治疗。患者经治疗后 Hb 波动在 85 ～ 95 g /L， 24 小时尿蛋白定量下降至 3. 3 g; Cr 持续下降并维持 在50 μmol /L左右，eGFR 上升并维持在120 ml/min· 1. 73 m－2 以上; ds-DNA 下降至 15. 09 U/ml，D-D 波动在 0. 55～0. 96 μg /ml，TSH 下降至 2. 04 mU/L，其余指标基 本正常。糖皮质激素逐渐减量至口服泼尼松40 mg /d，其 余药量维持。孕 29+2 周后血压最高至 153 /97 mmHg， 予硝苯地平缓释片控制血压，硫酸镁解痉，再次沟通 病情风险后患者及家属仍要求继续妊娠。于孕 33+4 周时患者出现频繁弱宫缩，予地塞米松促胎肺成熟 后，因“重度子痫前期，先兆早产”行腹膜内子宫下段 剖宫产术。术中娩出一活女婴，体质量 2130 g，出生 后 1、5 分钟的 Apgar 评分均为 10 分，早产儿转儿科中 心。手术当天及术后前 2 天予甲泼尼龙( 40 mg /d) 静 脉冲击+泼尼松( 60 mg /d) 口服，考虑到患者使用大剂 量糖皮质激素的母乳喂养风险，予溴隐亭口服回奶。 术后第 2 天 24 小时尿蛋白定量 6. 3 g，BP 136 ～ 142 / 79～91 mmHg，术后第 3 天停止静脉激素使用，肾功能 正常，相关免疫指标基本正常，Hb 水平平稳，术后第 5 天予以出院，嘱风湿科随访。

参考文献略。

来源：实用妇产科杂志 2021 年 9 月第 37 卷第 9 期