病例男，58岁。因腰疼、下腹部疼痛就诊于当地医院，给予对症治疗后症状未见明显缓解；2天后停止排气排便，伴发热，为求进一步诊治来我院就诊。否认糖尿病、高血压病史。查体：体温38.6℃；左肾区叩击痛阳性，双肾未触及；下腹部压痛，无反跳痛及肌紧张。实验室检查：白细胞13.55×109/L，中性粒细胞0.94，空腹血糖31.26mmol/L。尿常规：白细胞1139/μL，红细胞3385/μL。血培养：多重耐药大肠埃希氏菌（超广谱β-内酰胺酶阳性）；尿培养：革兰阴性杆菌及类酵母菌。
全腹CT平扫（图1a，1b）：双肾实质破坏，局部见斑片状气体影，以左肾为著；腹膜后、左侧肾周间隙见气体影。综合临床表现、实验室检查及影像学表现诊断为：双侧气肿性肾盂肾炎，2型糖尿病。予亚胺培南西司他丁钠抗感染、控制血糖、补液等治疗，同时行左肾穿刺置管引流。经左肾引流和抗感染等对症支持治疗约1周后，各项指标明显好转。复查全腹CT（图1c，1d）：腹膜后、肾周及双肾内积气明显减少。复查全血细胞及空腹血糖：白细胞9.75×109/L，中性粒细胞0.88，空腹血糖8.72mmol/L。全面评估病情后，决定继续行对症支持治疗。半年后随访，患者无腹痛、发热、乏力、纳差等不适症状。
讨论
气肿性肾盂肾炎（Emphysematous pyelonephritis，EPN）是累及肾实质和肾周的急性产气性感染性疾病，以肾实质、肾集合系统及肾周间隙积气为主要特征，常伴有肾实质弥漫性坏死。本病以女性多发，男女比例约为1:2，多为单侧发病，双侧发病率约为5%~7%，死亡率高达50%。目前国内报道双侧气肿性肾盂肾炎病例约6例，国外报道约60例，是临床少见的产气性感染。本病常见致病菌为大肠杆菌，其次为肺炎克雷伯菌、产气肠杆菌、变形杆菌、真菌等。
该病发病机制尚不明确，但与糖尿病有密切关系，尤其是血糖未控制的糖尿病患者，因血糖未控制的糖尿病患者的血液、尿液中糖含量高，为致病菌滋长提供了适宜的环境，致病菌分解葡萄糖产生大量乳酸和CO2，造成肾实质大量积气，随着病情进展，气体蔓延至肾周组织，甚至肾旁组织。另外尿路梗阻、免疫系统受损及长期服用免疫抑制药也与该病的发生相关。
本病临床表现缺乏特异性，常表现为发热、腰部疼痛、恶心呕吐、血尿、严重者可出现血小板减少症、急性肾功能损害、休克、昏迷等。本例患者入院检查血糖水平高，成为本病的主要诱发因素；本例患者致病菌为大肠埃希菌，与既往文献报道一致。EPN的诊断主要依靠影像学检查。
EPN在X线平片表现为肾脏轮廓显示不清，肾区可见气体影，但是不易与腹腔内肠管积气进行鉴别，对本病诊断准确率低，漏诊率高。但是，CT检查克服了X平片前后重叠的弊端，不仅可以观察到肾脏实质及周围组织积气，而且能确切的显示病变的范围、密度、形态以及集合系统梗阻等征象，因此，CT是诊断本病最佳影像学检查。
Huang等根据CT表现将EPN分为4型：I型为气体仅局限于集合系统；Ⅱ型为肾实质积气且不向肾周扩散；ⅢA型为气体或脓肿扩散至肾周间隙；ⅢB型为气体或脓肿扩散至肾旁间隙；Ⅳ型为双肾EPN或孤立肾EPN。
另外，EPN需要与以下疾病相鉴别：
①气肿性肾盂炎：本病以糖尿病及尿路梗阻患者多见，仅表现为肾集合系统、输尿管、膀胱积气，而肾实质及肾周无受累；而本例患者CT可见肾实质及肾周大量积气，不符合气肿性肾盂炎的表现。
②化脓性肾盂肾炎：以肾积水为主要表现，也可以出现肾内及肾周积气，气体一般较少，病程较长，与本病鉴别不难。
③肾周脓肿：该病由肾脓肿穿破肾筋膜形成，病灶内可见气体或气液平面，但是肾实质破坏较轻，积气少，与本病鉴别不难。
EPN的治疗主要包括保守治疗及外科治疗。保守治疗包括监测、控制血糖，运用敏感抗生素抗感染，维持水电解质酸碱平衡；外科治疗可依据具体情况采取不同手术策略。Huang等不仅对EPN进行分型，并且提出临床治疗方案。他们认为Ⅰ型和Ⅱ型病变局限，予以内科保守治疗，必要时结合输尿管内支架引流或经皮肾穿刺引流术均能取得较理想的效果；Ⅲ型EPN，没有或仅有1个危险因素（危险因素包括血小板减少、急性肾衰竭、意识障碍、休克），建议行经皮穿刺引流联合抗生素治疗，引流无效时行肾切除；存在2个及以上危险因素的Ⅲ型EPN考虑行肾切除；Ⅳ型EPN，在尽量保留肾脏的前提下，先行穿刺引流，若无效行肾切除。EPN的治疗应以保留有功能的肾脏为基础，首选外科引流，当引流仍无效时，最终选择肾切除。
本例患者为双侧EPN，根据Huang等分型诊断为EPNⅣ型。在给予敏感抗生素抗感染、控制血糖、补液等支持治疗的基础上，行左肾穿刺置管引流，治疗效果良好，建议密切观察病情变化，必要时手术治疗。双侧EPN发病率低，但死亡率高，因此临床工作中应对EPN做到早期诊断、早期治疗，而CT是早期诊断EPN的重要手段。对于确诊的患者，在抗感染、控制血糖、维持血压、保护肾脏及营养支持治疗的基础上，适时地外科干预可显著降低该病的病死率。
来源：王二娟,赵广胜,仲恒,李祎.双侧气肿性肾盂肾炎1例并文献复习[J].中国临床医学影像杂志,2020,31(05):377-378.
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