重度先兆子痫并发心衰行剖宫产术的围术期管理

1.患者资料

患者，女，31岁，身高147cm，体质量100kg，BMI46.3kg/m2。孕34+6周产检血压（BP）最高达182/131mmHg，尿蛋白+++，未正规治疗。孕37+3周感下腹不规则疼痛，于2019年6月21日7：45分未办入院手续平车推入产科，伴头晕、眼花、恶心、呕吐、呼吸困难。查体：神志清，急性面容，痛苦表情。心率（HR）157次/min，呼吸频率（RR）35次/min，BP200/122mmHg。

双肺底可闻及湿性啰音，双下肢水肿明显，可见杵状指。胎心170次/min。胸腔彩超：双侧胸腔积液；心电图（ECG）：窦性心动过速，前壁R波递增不良，T波改变；血常规：白细胞（WBC）20.61×109/L，尿常规：尿蛋白（+++），脑利钠肽（BNP）13976pg/mL，血生化：总蛋白（TP）56.7g/L、白蛋白（ALB）25.6g/L、肌酐132.2μmol/L、肌酸激酶同工酶52.7U/L、乳酸脱氢酶442.4U/L、葡萄糖9.12mmol/L。

产科抢救过程：拉贝洛尔100mg口服，呋塞米80mg（分2次）静注，5%葡萄糖注射液20mL+西地兰注射液0.4mg静注，5%葡萄糖注射液100mL+25%硫酸镁注射液16mL于30min内静脉注射完，0.9%氯化钠注射液50mL+硝酸甘油10mg泵注：9mL/h。抢救时间160min。

抢救结果：胸闷、气促症状有所缓解，仍有眼花，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，测BP160/111mmHg，HR130次/min，RR32次/min，脉搏血氧饱和度（SpO2）98%。胎心170次/min，腹部未触及宫缩。产科抢救160min后，于10：25面罩吸氧下端坐体位入手术室，BP153/97mmHg，硝酸甘油4mg/h持续泵注，HR120次/min，SpO296%。10：45麻醉诱导：丙泊酚900mg/h泵注10min，咪达唑仑2mg静注，顺式阿曲库铵10mg静注，丙泊酚300mg/h泵注维持；采用持续气道正压（CPAP）通气模式，呼气末正压（PEEP）7cmH2O。10：57手术开始，同步行颈内中心静脉置管；11：00胎儿娩出后给予芬太尼0.1mg静注，瑞芬太尼0.6mg/h泵注；11：10BP逐渐下降至95/47mmHg，停硝酸甘油，11：47手术结束。11：00新生儿出生，1minApgar评分1分，抢救5minApgar评分5分，10minApgar评分8分，转儿科治疗。

手术历时50min，术中乳酸钠林格氏液500mL，出血400mL，尿量400mL。术毕带气管插管转重症监护病房（ICU）继续抢救。12：00转入ICU，继续采用CPAP机械通气，PEEP8cmH2O，BP137/93mmHg，HR107次/min，SpO295%。急查血气分析：pH7.28，动脉血二氧化碳分压（PaCO2）29.50mmHg，剩余碱（BE）－11.90mmol/L，标准碳酸氢盐（SB）15.60mmol/L，实际碳酸氢盐（AB）13.50mmol/L，肺泡动脉氧分压差（PA－aO2）10.6mmHg。

血常规：WBC19.83×109/L，血生化：TP47.60g/L，ALB24.40g/L，肌酐145.20μmol/L，尿酸457.30μmol/L，肌酸激酶259.40U/L，肌酸激酶同工酶181.90U/L，乳酸脱氢酶448.70U/L，α-羟丁酸脱氢酶364.20U/L，K+6.19mmol/L；BNP18078.00pg/mL；心肌梗死三项检查：肌酸激酶同工酶0.22ng/mL，肌钙蛋白0.101ng/mL，肌红蛋白196.600ng/mL；D-Dimer：13827.00ng/mL；ECG：窦性心动过速，ST-T改变，HR106次/min。

心脏彩超：（1）左心房增大并二尖瓣轻度关闭不全；（2）三尖瓣轻度关闭不全；（3）左心室收缩功能降低；（4）心包积液，左心室射血分数（LVEF）41%。术后5h医院多学科会诊：患者重度先兆子痫并心衰，血气提示过度通气，建议动态调整呼吸机参数，继续采用PEEP或CPAP；存在严重低蛋白血症，可引起呼吸肌无力，故需补充白蛋白达到35g/L；若条件允许，建议72h内尽早拔除气管导管，避免出现肺部感染加重及气道黏膜损伤情况发生。

肺部听诊未闻及大量湿性啰音，但胸腔B超提示双侧胸腔积液，故肺水肿不能排除，建议动态复查胸腔B超；对症心衰及肺水肿治疗；继续强心、利尿、降压处理，每日输液保证入液比出量少800～1000mL，同时复查心脏彩超，ECG、肺血管CT；肾功能异常考虑与妊娠高血压有关，不需行血液净化治疗，患者静脉血栓栓塞症（VTE）为高危，若使用预防性抗凝药物，需评估出血风险。

术后第1天，9：00（术毕21h）拔除气管插管及胃管，患者神志清，精神差，患者肛门已排气，诉腹部疼痛。心电监护示：HR114次/min，RR23次/min，BP159/91mmHg，双肺可闻及少量哮鸣音。TP45.00g/L，ALB23.80g/L，肌酐168.20μmol/L，BNP20441.00pg/mL。术后第2天，患者神志清，精神一般，可正常进食，HR102次/min，RR23次/min，BP138/69mmHg，双肺可闻及少量哮鸣音，双下肢水肿明显消退；24h入量3032mL，出量5480mL（其中尿量5470mL）；复查：TP45.60g/L，ALB26.70g/L，肌酐95.80μmol/L，K+4.5mmol/L。

停托拉噻米，改为呋塞米片20mg+螺内酯片20mg口服2次/d；继续西地兰静推控制心室率，加用地高辛片0.125mg，口服1次/d；停用硝酸甘油，蛋白仍较低，继续予以输注白蛋白100mL补充；其余治疗同前。

ICU继续治疗：西地兰0.2mg每12h静推1次，多巴酚丁胺注射液5μg/（kg·min）静脉泵注；酒石酸美托洛尔片12.5mg口服2次/d控制心率；卡托普利片25mg，口服3次/d控制血压；托拉噻米10mg，每12h1次静推利尿，减轻水肿；乙酰半胱氨酸溶液3mL，2次/d雾化吸入减轻气道压力；依诺肝素钠注射液60mg，1次/d皮下注射预防性抗凝治疗；复方氨基酸注射液250mL，每12h1次静滴补充氨基酸；20%人血白蛋白100mL，1次/d静滴补充蛋白；奥美拉唑钠40mg，1次/d静滴预防应激性溃疡；同时纠正电解质紊乱，动态复查血气分析、D-二聚体、BNP。

术后第3天，产妇神志清，精神一般，正常进食。HR96次/min，RR20次/min，BP139/72mmHg，双肺呼吸音对称，未闻及干湿性啰音，双下肢水肿较前明显消退。24h总入量2595mL，总出量3375mL。BNP1715.00pg/mL，TP50.80g/L，ALB27.70g/L，肌酐82.00μmol/L。转产科继续对症治疗，术后第8天出院，定期随诊。

2.讨论

该产妇孕期BP持续升高，最高达200/122mmHg，伴头痛、眼花、恶心、呕吐、呼吸困难、杵状指、端坐体位等症状和体征；辅助检查提示肾功能受损、低蛋白血症伴胸水、双肺湿性罗音、BNP增高、胎儿窘迫。该患者重度先兆子痫合并心衰诊断明确。

处理措施主要包括：（1）体位：半卧位，卧床休息，低流量吸氧；（2）镇静：吗啡8～10mg肌肉注射；（3）利尿：速尿20～40mg静脉注射；（4）强心：西地兰0.2～0.4mg缓慢静脉注射；（5）扩血管：可选用硝普钠或硝酸甘油；（6）预防子痫：硫酸镁2.5～4.0g缓慢静脉注射；（7）适时终止妊娠。

该产妇重度先兆子痫，血管通透性增加，大量液体和蛋白转移到血管外间隙，存在血容量不足，同时已出现端坐呼吸，双肺底可闻及湿性啰音，考虑发生急性左心衰竭并肺水肿，故宜选择全身麻醉。麻醉力求平稳，减轻应激反应，选用对心脏无明显抑制作用的药物。同时围麻醉期加强监护，包括ECG、SpO2、BP、CVP、尿量和血气分析，确保及时发现问题和及时处理。

此类患者麻醉后更易导致低血压的发生，故应给予适当液体治疗和恰当使用血管活性药物，维持术中循环稳定，活性药物首选小剂量去氧肾上腺素或麻黄碱，增加心输出量，收缩外周血管。机械通气宜采用PEEP或CPAP模式，有利于减轻肺水肿。术中抬高床头，给予硝酸甘油，呋塞米利尿有利于减轻心脏负荷；使用吗啡可以降低外周阻力，减轻肺水肿；使用西地兰、地高辛可以增强心肌收缩力；预防子痫发生首选硫酸镁。

综上所述，妊娠期高血压疾病发展到重度先兆子痫心衰时，剖宫产终止妊娠是最有效的方法，麻醉医生需要熟练掌握重度妊娠高血压疾病的产妇病理生理变化及麻醉特点。剖宫产手术时间较短，麻醉医生对高危产妇术前、术中准备及治疗时间有限，重点在于术后继续治疗和并发症的防治，因此，需要产科医生、麻醉医生、ICU医生通力协作，做到术前、术中、术后整体围术期连续治疗，确保产妇生命安全。

来源：李振兴,迟发明,吴秀玲.重度先兆子痫并发心衰行剖宫产术的围术期管理1例[J].麻醉安全与质控,2020,4(06):367-369.