导读：小肠梗阻是一种常见的外科急症，常见原因有粘连、恶性肿瘤和疝气。由肠结石引起的小肠梗阻比较罕见，可能会对临床诊断带来挑战。
病例资料
患者男性，59岁。主因弥漫性腹痛、呕吐和腹胀5日于急诊科就诊。患者自述近2日未排便，既往曾因消化性溃疡行择期剖腹探查术，具体情况不详。
入院体检，患者神清，生命体征平稳。腹部柔软伴有肠鸣音亢进。直肠指诊发现直肠内是空的。腹平片检查未显示任何急性肠梗阻迹象。腹部超声检查显示小肠蠕动过快并伴有肠管扩张，最大直径 3.5 cm，腹腔内无游离液体，胆囊正常。
临床初步诊断为粘连性肠梗阻，采取保守治疗方法，进行静脉输液和鼻胃管引流。48h后患者临床症状有所改善，开始口服液体，2日后患者再次出现腹胀和胆汁性呕吐。口服水溶性对比剂显影发现空肠扩张并伴有多个气液平面，造影剂填充缓慢直至回肠（图1）。
（图1）
鉴于患者存在弥漫性腹痛以及每日鼻胃管引流量超过1升，计划行剖腹探查术。术中未发现粘连，于回肠近端45cm处发现一可触及的坚固性腔内肿块，大小为6 × 5 cm，肿块近端肠道扩张，远端塌陷，未发现其他肠道结构异常。腔内肿块高度疑似粪便团块，经手压碎后挤入盲肠。
患者术后恢复顺利并于术后第6日出院，随访时经口服水溶性对比剂显影检查发现肠道正常。
分析讨论
肠结石是发生在肠道内的异常结石，多由粪便在肠腔内积存时间较长所致，好发于粪便运送过程中容易受阻部位，如回肠末端、结肠肝区、脾曲、乙状结肠、直肠等部位，水分被吸收逐渐干燥形成。据报告，不同人群中肠结石的患病率为0.3%-10%，由于多数病例无症状、未被诊断和报告不足，肠结石的确切发病率尚不清楚。
肠结石分为原发性肠结石（在肠道内形成）或继发性肠结石（在肠道外形成并迁移至肠道内）。胆结石和肾结石可侵蚀邻近的肠道而引起继发性肠结石。肠结石按照组成成分可分为真性结石、混合结石和药物结石。真性结石是以某种物质为核，再经钙、镁等碱性盐类成分沉积形成。混合型结石多为植物性粪石。药物性结石是长期口服钙、镁、铋剂等的化合物在肠道形成。
肠结石发生的过程中最常见的因素是肠腔内传播和肠蠕动功能改变导致的肠内淤滞。肠道憩室、肠吻合部位、 Roux-en-Y部位、肠扭结（粘连）、嵌顿疝以及肠狭窄部位常出现淤滞。具有不同消化特性的肠道各段微环境和管腔内pH值可导致小肠不同部位的不同物质结晶。因此，胆酸肠结石见于近端小肠，而含钙的肠结石多见于远端回肠或结肠。此外，解剖结构的改变（如胃空肠吻合术），由于绕过幽门，固体食物直接进入小肠可促进肠结石形成。本例患者曾行胃空肠吻合术，可能是导致肠结石的因素之一。
肠结石的临床表现通常没有特异性，大多数肠结石无症状。肠结石通过肠腔翻滚可导致波动性亚急性肠梗阻，也可表现为外科急症，如急性肠梗阻、出血和穿孔。本例患者表现为急性肠梗阻，是由于回肠中的粪块梗阻，需要手术干预。
腹部X线检查通常是以肠梗阻为特征的患者的首选检查方法。口服水溶性对比剂显影的CT检查可提高肠结石的诊断效率。多数情况下，肠结石的诊断只能在剖腹手术时确认。
对于＜2cm且无任何管腔损伤的肠结石，可尝试保守治疗，包括连续腹部检查、禁食水、静脉补液以及鼻胃管吸引。通过这些处理措施，多数肠结石可自发通过。如果肠结石位于十二指肠内，可通过内镜取出。较大的结石可进行内镜下碎石治疗。当患者存在较大结石时，也可保留手术治疗。与憩室、狭窄等肠道疾病有关的肠结石患者需要行分段小肠切并进行一期吻合术。
参考资料：
1.Sudharsanan S, Elamurugan T, Vijayakumar C, et al. (March 26, 2017) An Unusual Cause of Small Bowel Obstruction: A Case Report. Cureus 9(3): e1116.
2.李兴杰.肠结石致盲肠坏死1例.中国现代普通外科进展.2011.14(8):618.
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