病情总结
患者既往有早发型子痫前期病史，在病史上符合抗磷脂综合征的临床诊断标准，此次妊娠早孕期有先兆流产症状，我们予地屈孕酮治疗,同时还完善了标准的抗磷脂抗体检测以及子宫动脉血流检查，但结果是标准的抗磷脂抗体检测阴性。虽然病史符合APS临床诊断标准，而实验室检查不支持，诊断不能成立。
在检查中发现患者早孕期子宫动脉血流阻力高，双侧子宫动脉舒张早期缺失，部分反向，治疗决策上我们遇到了两难，该不该给予低分子肝素？用药指征是否明确？
带着这个问题，我们查阅并温习了国外文献，国外有学者曾文献报道非标准型产科抗磷脂综合征使用低分子肝素加小剂量的阿司匹林，有良好的妊娠结局，在与患者及家属的经过充分沟通后，在2020-4-8我们按照产科抗磷脂综合征的治疗方案给予低分子肝素预防剂量，子宫动脉血流指数逐渐趋向正常，这给我们和患者无疑增加了信心。
非常幸运的是，2020年8月王谢桐教授执笔撰写发表的产科抗磷脂综合征的诊断与处理的中国专家共识，也强调临床病史严重怀疑产科抗磷脂综合征，而标准的抗体阴性的情况下，推荐对标准外抗磷脂抗体的检测，其中抗β2 GPⅠ结构域I抗体、抗凝血酶原抗体及抗磷脂酰丝氨酸/凝血酶原复合物抗体有作为 APS 的实验室诊断指标的潜在应用前景。
该患者在孕早期、中期、晚期，标准的抗磷脂抗体检测阴性的情况下，我们在治疗的同时始终没有放弃寻找检测标准外抗磷脂抗体的第三方机构。最后在2020-11-12孕晚期终于检测了标准外抗磷脂抗体的检测，提示抗β2 GPⅠ结构域Ⅰ抗体及抗磷脂酰丝氨酸/凝血酶原复合物IgM抗体阳性，符合非典型的产科抗磷脂综合征的诊断，也就是国外学者首先命名的血清磷脂抗体阴性的抗磷脂综合征。
对于非典型的产科抗磷脂抗体综合征患者，低分子肝素预防剂量可用至分娩前12h停药，如果是中等或治疗剂量停药24h即可保障分娩及麻醉安全。患者整个孕期一直给予低分子肝素治疗，但在孕38周时自行停药。不排除后面的继发性羊水过少是停用低分子肝素引起。2020年11月22日因继发羊水过少行剖宫产分娩1女婴，当时孕38周3天。
关于阿司匹林在预防先兆子痫中的应用，美国预防服务工作组（USPSTF）推荐高危女性妊娠12-16周后开始每天服用小剂量阿司匹林（50~150 mg）。该患者孕14周加用小剂量阿司匹林治疗，每次25mg，一天三次。
2020年中华医学会妇产科学分会制定的妊娠期高血压疾病诊治指南明确指出足量的蛋白质摄入及钙的补充可以有效地预防子痫前期的再次发生。对于低钙摄入人群（<600 mg/d），推荐口服钙补充量至少为1g/d以预防子痫前期。
该患者在医生的指导下，孕20周后每日补充元素钙1.2g/d,每天500ml鲜奶，以保证患者孕期足量的蛋白质摄入及钙的补充。
在阿司匹林、低分子肝素、钙剂的应用下，加上产科增加频次的产检和监护，整个孕期血压监测稳定，尿蛋白始终阴性，胎儿生长情况良好。孕中期还检测了子痫前期的预测因子sFlt-1/PlGF（S/P），其比值为4.44，提示短时间内不会发生子痫前期，有效性为
99.3% 。
专家点评
患者既往有早发型子痫前期，胎儿生长受限的病史，此次妊娠属于子痫前期高风险人群，如何在早中孕期提前干预，预防早发型子痫前期再发生，保障母婴安全也是应该关注问题。
患者最后结局良好、母婴安全，没有并发症的发生。据国外文献报道，未提前干预的子痫前期的再发风险高达 13% ～ 65%,主要以早发型子痫前期发病率为主。进一步验证了我们前期的治疗及时有效。整个诊疗过程用药涉及四种药物，符合卫生经济学理念。
在临床上诊断明确时按照诊疗规范来治疗不难，难就难在当患者诊断还不是特别明确时的处理，这对医生来说是一个很大的考验，需要面临来自各方的压力。是墨守成规，教条主义，还是要灵活地因地制宜，积极治疗的同时，查找国内外的相关文献，我想这也是体现一个为医者真正的医者仁心。
参考文献略。
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