显微手术治疗重症高血压性脑干出血病例分析

高血压性脑出血是一种常见的神经科急症。脑干出血虽然只占脑出血的5.0%~13.4%，但病死率高、预后差，病死率在70%~80%。既往，多选择保守治疗，当合并脑积水时，予以脑室外引流术。近年来，因为对脑干手术入路及显微解剖的不断熟悉，显微手术器械及设备的飞速发展，越来越多的学者开始尝试采用手术治疗脑干出血，并取得较好的疗效。2016年11月至2018年8月显微手术治疗重症高血压性脑干出血11例，现报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

11例中，男7例，女4例；年龄36~69岁，<50岁7例，51~60岁3例，61~70岁1例。MRI或CTA检查排除血管性或肿瘤性疾病。

1.2 临床表现

术前均表现为重度意识障碍，GCS评分3~7 分；血压有不同程度增高，最高达240/140mmHg；呼吸节律紊乱6例，入手术室出现呼吸停止2例；双侧瞳孔缩小9例，不等大2例；高热7例，出现应激性溃疡并消化道出血3例。

1.3 影像学检查

术前均行头颅CT检查确诊。6例出血以桥脑为主，5例累及中脑；血肿量5~18 ml；血肿破人脑室6例，并发急性脑积水5例。

1.4 治疗方式

入院后，早期气管插管，镇静镇痛，控制血压，稳定呼吸功能。如CT显示幕上脑室扩大、脑积水表现，急诊右侧侧脑室穿刺外引流，控制性释放脑脊液，以保持颅内压稳定在180 mmH2O以下。只要病情允许，手术时机一般选择在起病6~24 h。根据血肿的位置及形态，以血肿与脑干表面距离最短为原则，分别采用枕下正中经下髓帆入路或枕下乙状窦后入路。分离蛛网膜间隙，暴露第四脑室底或桥脑腹外侧区，找到血肿在脑干表面的破口，或者找到血肿在脑干表面有染色的区域。

如果显微镜下未找到明显的出血标志，应根据影像学定位，从脑干安全区进行切开找到并清除血肿。本文6例采用枕下正中入路，经小脑延髓裂切开下髓帆，暴露第四脑室底清除血肿；5例采用枕下乙状窦后入路，分离小脑桥脑裂，从三叉神经根部脑干腹外侧安全区切开清除血肿。如行侧脑室引流，根据CT复查脑室内积血廓清的情况，术后5~7 d开始闭管24 h，无脑积水表现予以拔除。术后继续予以镇静镇痛，必要时气管切开保持呼吸道通畅，防治肺部感染，保持目标血压、体温，维持内环境稳定，保护胃肠道功能，充足的营养支持，早期腰椎穿刺术进行血性脑脊液置换。按照中医理论进行辨证论治，配合中医药治疗及早期康复等处理。

2.结果

术中无死亡病例。术后3 d复查头颅CT显示脑干实质内血肿均基本清除。术后随访3 个月，GOS评分4分4例，3分4例，2分1例，1分2例（1例为40岁女性，术后14 d突然出现呼吸困难、循环功能衰竭死亡，急诊肺部CT考虑肺栓塞；另外1例为69岁高龄病人，基础疾病多，术后并发严重肺部感染、心力衰竭及消化道出血，术后25 d死亡）。

3.讨论

脑干出血起病突然，发展迅速，病情危重，并发症多。早期就会引起病人生命体征的显著紊乱，加之其位置深在，前方有斜坡骨质的阻挡，后方及上方被小脑及大脑组织覆盖。由于它的解剖结构复杂，功能又及其重要，脑干出血的手术治疗一直充满争议。近年来，随着医学的不断发展进步和临床研究的不断深入，大家的观点也逐渐得到了改变，很多学者采用显微手术或立体定位穿刺引流术成功治疗脑干出血，并取得较好的效果。脑干出血后，除了出血对局部脑干组织的直接损害之外，血肿对局部脑组织的机械性压迫，以及血肿代谢产物及毒性物质的都会造成神经细胞的继发性损害。手术治疗可以早期清除血肿，去除损害因素，并解除占位效应，从而阻断出血后病理生理的恶性进程，提高治疗效果。脑干出血的预后跟血肿的位置、大小以及术前的昏迷程度有密切的关系。

本文4例术后GOS评分4分病人出血量在5~8 ml，位置局限偏一侧，靠近脑干表面，术前GCS评分7分3例、6分1例，说明出血量相对较少，对脑干原发损害较小，显微手术治疗后，有更多的机会得到较好的预后。此外，想要达到良好的手术效果，其一要及时地解除占位效应，手术时机的选择是重要的因素。一般认为，大多数高血压性脑出血，发病6 h后再出血的机会将大大减少。

当出血稳定后再行手术治疗，可以降低对出血局部脑干组织的操作和骚扰，从而减少对脑干功能的损害。本文病例选择发病6 h后手术治疗，术中均未见血肿腔内有活动性出血。其二对脑干功能的保护更为重要，根据距离脑干表面最近的位置作为标准，分别选用不同的入路，通过小脑与脑干的自然蛛网膜间隙到达血肿部位，从血肿破口处或脑干的安全区进入血肿腔，在温盐水的冲洗下，使用小号吸引器在血肿腔内轻柔的吸除血肿，宁可残留少量血肿，尽可能不触碰血肿腔周边的脑干组织，这些都是最大限度的保护脑干组织的重要方法。

有学者认为对于出血量≤4 ml、症状较轻、也未引起脑脊液循环梗阻的病人，通过规范化的保守治疗，一般都能取得较好的治疗效果；对于出血量≥5 ml、症状严重或伴有脑积水或血肿破人脑室的病人，选择手术治疗，尤其是呼吸功能受到影响的病人，在稳定生命体征的前提下进行显微手术治疗，可以获得更好的治疗效果。陈邱明等对极重型甚至呼吸停止的11例脑干出血进行显微手术治疗，术后6例自主呼吸恢复，并取得了良好的治疗效果。

本文11例术前GCS评分均小于8分，大多存在不同程度的呼吸功能障碍，其中2例在进入手术室的过程中出现自主呼吸停止，经及时显微手术治疗，术后均脱离呼吸机，恢复自主呼吸。除了及时手术之外，想要取得良好的治疗效果，还要注重规范化神经重症的处理，包括急救早期气管插管保持呼吸道通畅，必要时予以呼吸机支持，同时予以镇静镇痛，控制血压，处理高热，术后严密监测，控制感染，早期腰椎穿刺术进行血性脑脊液置换，保持内环境稳定，保护胃肠道功能，给予充足的营养支持，早期康复治疗等。

此外，在急性期按照中医理论正确的辨证论治，合理的配合中医药和针灸的施治，也能在治疗肺部感染、恢复消化道功能和改善偏瘫肢体的肌力等方面起到特别的效果。综上所述，对重症高血压性脑干出血，及时进行显微手术，并配合规范化的围手术期处理，可以取得较好的治疗效果。