以异常子宫出血就诊的多囊卵巢综合征伴糖耐量受损病例分析

多囊卵巢综合征（ＰＣＯＳ）是以雄激素增多、无排卵和多囊性卵巢形态为基本特征的生殖内分泌代谢综合征，但个体差异大，病因不清，易合并月经紊乱、不孕、胰岛素抵抗和代谢紊乱性疾病［１－２］，其心理特征和生活质量也易受影响，其患病率为８％～１３％［３－４］。ＰＣＯＳ患者多表现出月经异常，包括月经稀发或闭经或不规则子宫出血。这里报告１例以异常子宫出血（ＡＵＢ）就诊的ＰＣＯＳ伴糖耐量受损患者的诊疗经过。

病例资料

患者，女，２４岁，无性生活史。因“月经稀发１０年，停经２＋月，阴道流血１０余天”于２０２０年１月３日于我院门诊就诊。患者１４岁初潮，既往月经周期４５～７０ｄ，经期５～１０ｄ，量时多时少，无痛经。近２年因压力体重增加１０ｋｇ，月经周期２～３月，经期１０＋ｄ。末次月经（ＬＭＰ）２０１９年１０月２２日，量中。１８ｄ前出现阴道少量流血，３ｄ前增多；无头晕乏力等。查体：身高１６０ｃｍ，体重７８ｋｇ，ＢＭＩ３０．４７ｋｇ／ｍ２；甲状腺无肿大，额面部见痤疮，双乳晕、脐周见毛发，双乳挤压无泌乳；外阴未婚式，见少量血液，肛检无异常。辅助检查：血常规、甲状腺功能、凝血功能正常；超声示双侧卵巢多囊样改变。诊断：排卵障碍性异常子宫出血（ＡＵＢ－Ｏ）。给予地屈孕酮１０ｍｇｂｉｄｐｏ×１０ｄ止血。月经来潮时检测：抗苗勒管激素（ＡＭＨ）１５．４１ｎｇ／ｍｌ、雌二醇（Ｅ２）１６１．７３ｐｍｏｌ／Ｌ、黄体生成素（ＬＨ）１５．０６Ｕ／Ｌ、卵泡刺激素（ＦＳＨ）６．４２Ｕ／Ｌ；脱氢异雄酮硫酸盐（ＤＨＥＡ－Ｓ）、肝肾功能正常；空腹葡萄糖及胰岛素正常，激发后空腹葡萄糖及胰岛素异常增高。进一步诊断：ＰＣＯＳ，肥胖，糖耐量受损。营养科就诊，进行体成份分析，膳食指导＋运动处方；使用奥利司他。调整周期半年，使用屈螺酮炔雌醇片（Ⅱ）治疗。同时内科内分泌科就诊，使用二甲双胍治疗。治疗期间，体重下降，月经周期规律，无不适。

讨论

该患者开始以ＡＵＢ就诊。ＡＵＢ是妇科临床常见的症状，指超出正常月经周期“四要素”（频率、规律性、经期长度和出血量）参数范围、并源自子宫腔的出血［５－８］。国际妇产科联盟（ＦＩＧＯ）依据ＡＵＢ的常见病因将其分为两大类９个亚型［５］，其中ＡＵＢ－Ｏ最为常见，约占ＡＵＢ的５０％。本例患者通过询问病史、查体及辅助检查，考虑诊断ＡＵＢ－Ｏ。ＡＵＢ－Ｏ患者急性出血期的治疗原则是维持一般状况和生命体征，积极支持疗法（输液、输血），尽快止血并纠正贫血；血止后调整周期，预防子宫内膜增生和ＡＵＢ复发［８－９］。止血方法包括孕激素内膜脱落法、大剂量短效复方口服避孕药（ＣＯＣ）、高效合成孕激素内膜萎缩法和诊刮［８－９］。在该例患者的急性出血期采用了孕激素止血，选择地屈孕酮２０ｍｇ／ｄ连用１０ｄ。后续调整月经周期，并进一步完善相关检查诊断为ＰＣＯＳ。２０１８年ＰＣＯＳ中国诊疗指南［１０］指出：疑似ＰＣＯＳ的诊断以月经稀发或闭经或不规则子宫出血为必需条件，并再符合下列２项中的１项：（１）高雄激素临床表现或高雄激素血症；（２）超声下表现为卵巢多囊（ＰＣＯＭ）。具备上述疑似ＰＣＯＳ诊断条件后，还须逐一排除其他可能引起高雄激素的疾病和引起排卵异常的疾病才能确定诊断。治疗应该根据患者主诉、治疗需求、代谢情况等，采取个体化治疗方案，以达到缓解症状、解决生育、维护健康和提高生命质量的目的［１０］。本例患者的治疗包括：生活方式干预（饮食控制＋运动）；调整月经周期＋缓解高雄症状（屈螺酮炔雌醇片）；代谢调整（二甲双胍＋奥利司他）。治疗半年后观察后续月经情况，异常情况出现时随诊。该患者带来的启示是：不管是以停经还是异常子宫出血就诊的ＰＣＯＳ患者，均应根据指南精准诊断；治疗上，根据患者的年龄、症状，进行多学科共同管理，选择最合适的治疗方案、药物种类、剂量和疗程。如本例患者无生育要求，ＣＯＣ的选择上，在平衡疗效、代谢风险、不良反应、成本和药物供应量基础上，选择含最低有效剂量的雌激素（如２０～３０μｇ的乙烯雌二醇等效）［１１］的ＣＯＣ进行长期管理。

专家点评（顾卓伟）：本病例具有临床代表性。患者既往月经稀发，结合患者月经史及Ｂ超结果，可拟诊ＡＵＢ－Ｏ；进一步结合实验室检查，确诊ＰＣＯＳ合并糖耐量受损。但对于类似急性ＡＵＢ－Ｏ患者来说，不必等待月经来潮再进行性激素等相关检查，而应随到随查，且不必等待结果即可开始治疗。关于急性ＡＵＢ－Ｏ的治疗，特别是年轻患者、出血量较多者，短效口服避孕药的治疗效果应该是较为确定且止血较为迅速的，每次１片，每８～１２ｈ一次，直至血止３ｄ后逐渐减量。而在止血后的调整月经周期、控制代谢异常等长期管理方面也至关重要，这也是临床医生容易忽略的问题，该病例在这方面处理还是比较规范的。

参考文献略。