戈谢病（GD）是一种较常见的溶酶体储积病，为常染色体隐性遗传病，又称葡萄糖脑苷脂沉积病。是由于患者巨噬细胞内缺乏溶酶体葡萄糖脑苷脂酶（GBA），致使葡萄糖脑苷脂在网状内皮系统的巨噬细胞溶酶体内大量聚积，形成“戈谢细胞”，从而引起以显著肝脾肿大、贫血、骨质疏松及神经系统症状为特征的疾病。人群中戈谢病发病率极低，文献报道为1/50000~1/100000，但在犹太人中发病率高，接近1/855。我国大多为个案报道。慢性戈谢病患者可发生双侧股骨头坏死，如果疼痛剧烈，需要行全髋关节置换（THA）。山西医科大学第二医院骨关节科收治1例戈谢病伴双侧股骨头坏死病例，分期行双侧全髋关节置换，随访患者情况良好。现报告如下。
临床资料
患者，男性，34岁，汉族。5年前突然出现右侧髋关节疼痛，自行口服止痛药等对症治疗。后逐渐出现左侧髋关节疼痛，未进一步检查，自行药物、理疗等对症治疗，效果一般。2018年6月因疼痛严重，在当地医院行X线片检查，提示“双侧股骨头坏死”，为求进一步治疗转入本院。既往：患者2001年因“脾功能亢进”在其他医院就诊，诊断“戈谢病”，后在当地医院行“脾切除术”。约10年前发现“癫痫”，服用丙戊酸镁等药物治疗，控制良好。入院查体：患者体型偏胖，BMI27.7kg/m2。脊柱生理弯曲存在，双上肢感觉、活动正常，双侧腹股沟中点压痛。左髋活动屈90°，后伸10°，内旋5°，外旋10°，内收10°，外展15°。右髋活动屈95°，后伸10°，内旋5°，外旋15°，内收10°，外展15°。双侧“4字”征阳性。实验室检查：WBC14.36×109/L，RBC4.02×1012/L，血小板377×109/L，血沉10m/h，c-反应蛋白4.8ng/L，凝血酶原时间测定15.4s，国际正常化比值1.11。影像学检查：骨盆正位X线片显示双侧股骨头坏死，双侧股骨干中上段髓腔病变（图1a）。入院后经完善检查，请相关科室会诊后确诊该病例为“戈谢病并双侧股骨头坏死”，拟行全髋关节置换。文献报道此类患者手术出血较多，容易合并感染。故经讨论后，决定对该患者行分期手术。2018年7月19日在全麻下先行右侧全髋关节置换。切皮前10min静点1g氨甲环酸，术中可见股骨近端髓腔内大量黄褐色脂肪样组织浸润，彻底刮除干净并送病检。假体选用施乐辉陶对陶非骨水泥全髋关节，髋臼为54号，股骨柄为3号。术中出血不到200ml，给予预防性输新鲜血浆200ml。手术顺利。术后24h内每间隔6h给予1g氨甲环酸静点。术后常规应用抗生素24h。术后第1d嘱患者开始扶拐杖部分负重。术后第2d检查伤口愈合良好，无渗出，开始口服利伐沙班预防血栓。10d后，患者在全麻下同法行左侧全髋关节置换，假体同样选用施乐辉陶对陶非骨水泥全髋关节，髋臼为54号，股骨柄为3号。术中出血约100ml，未输血。
术后定期检查血色素及血小板。术后第1d拍X线片，显示假体位置良好（图1b），嘱患者开始扶双拐部分负重。同时检查伤口愈合良好，无渗出，开始口服利伐沙班预防血栓，直至术后35d。术后病理学检查结果：送检组织可见大量组织细胞浸润，部分呈泡沫样，散在淋巴细胞和浆细胞浸润（图1c）。免疫组化及特殊染色结果：CD68（+），CD21（-），CD1a（-），Langerin（-），S-100（+），铁染（+），PAS（+），D-PAS（+）。病理诊断结果：戈谢病。术后1.5年复查：患者步态良好，双髋无疼痛，双髋屈曲130°，后伸10°。X线片显示假体位置良好，无松动（图1d）。
讨论
戈谢病根据中枢神经是否受累，临床上分为三型：Ⅰ型（非神经型）：最常见类型，主要受累的是内脏和骨骼，无神经系统症状；各个年龄段均可发病，症状轻重差异较大。主要表现为肝脾肿大，脾功能亢进，肝功能异常，淋巴肿大；骨和关节受累，出现疼痛、骨梗死、病理性骨折、关节受损等；部分患者出现肺部受累，表现为间质性肺炎、肺实变、肺动脉高压等。血液学表现为血小板减少，贫血。Ⅱ型（急性神经病变型）：除与Ⅰ型相似的症状和体征外，主要为急性神经系统症状明显，常发病于新生儿期至婴儿期，进展快，病死率高，通常在2~4岁之前死亡。Ⅲ型（慢性或亚急性神经病变型）：早期表现与Ⅰ型相似，逐渐出现神经系统症状，病程进展较慢，寿命可较长。该患者同时合并有癫痫，考虑为Ⅲ型。戈谢病患者骨骼受累后产生的疼痛可能是导致患者选择手术的最主要原因。
由于戈谢病发病率低，临床上容易造成延误诊断。Mistry报道发现该病的诊断延误时间平均为（48.7±123.6）个月。Donaldson等报道9例戈谢病患者（12侧髋）行THA治疗，其中5例手术前没有确诊。该病的诊断，除病史及临床表现外，实验室检查包括葡萄糖脑苷脂酶活性检测，骨髓形态学检测、基因检测等。本患者有脾肿大和癫痫病史，既往曾在外院做过骨髓穿刺检查，结合其X线片表现，考虑为戈谢病。术后病理证实诊断。早期的研究报道戈谢病患者行全髋关节置换手术并发症较多，主要是出血、感染，而且松动率高。
Lachiewicz等报道6例戈谢病患者（7侧髋）行THA治疗，其中3例（43%）因无菌性松动需要早期翻修，而且出血也较多。Loscovich等报道14例戈谢病患者行手术治疗，其中初次THA治疗9例，5例为翻修，约37%的患者术后出现伤口感染。早期研究者大多建议对这类患者行骨水泥型全髋关节置换，主要是担忧戈谢细胞浸润到假体和骨界面之间，造成松动。但早期报道骨水泥假体的失败率仍高达31%~56%。Goldblatt报道8例戈谢病患者（15例髋）行骨水泥型THA手术，平均随访7.3年，仅2例（13%）发生无菌性松动。作者建议在疾病的静止期手术效果更好。
目前手术治疗方式从骨水泥型全髋关节假体逐渐向非骨水泥型全髋关节假体转变。Lebel等早期报道24例戈谢病患者（29侧髋）行THA治疗，18例（20侧髋）为初次置换，其中8髋使用非骨水泥假体，4髋使用骨水泥型假体，8髋使用杂交假体，平均随访8.2年，效果良好。2009年Lebel等又报道了12例Ⅰ型戈谢病患者15侧髋行非骨水泥型THA治疗的效果，平均随访8.3年，效果良好，其中有4例翻修，距初次置换手术时间6~11年，作者推荐使用非骨水泥假体。Bubbar等报道4例戈谢病患者行非骨水泥型全髋关节治疗，术后3例平均随访6年，假体良好。1例于术后11年翻修，作者建议THA手术前行酶替代疗法1~2年，有利于骨重建，增强假体骨长入。最近，Lebel等又报道了48例戈谢病患者（54侧髋）行THA术后长期随访结果，随访15年假体生存率60%，平均使用年限为12.8年，假体使用寿命与假体类型相关，非骨水泥型陶对陶全髋关节效果优于金对金和金对聚关节，而且患者年龄越大，翻修概率越小。
关于酶替代治疗对于全髋关节置换的影响目前还有争议。Donaldson等报道9例戈谢病患者（12侧髋）行THA治疗，平均随访14.6年，作者认为使用和不使用酶替代治疗的两组患者假体生存率无显著差别，但使用酶替代治疗可显著减少围手术期并发症。
本例患者术前化验血小板计数稍高，可能与脾切除有关，凝血功能正常。术前血沉和c-反应蛋白正常，无其他并发病变，考虑疾病处于静止期。从术前X线片看，双侧股骨髓腔中上段病变，皮质变薄。因此加长股骨柄是一个选择。但通过仔细分析X线片，发现髓腔病变集中在小转子以下，而转子间骨质是正常的。而且考虑患者年轻，今后可能面临翻修，因此最终选择了近端固定标准非骨水泥柄，界面选择陶对陶。术中也发现股骨假体初始压配稳定性良好，术后随访1年多假体稳定。
综上所述，全髋关节置换是治疗戈谢病患者合并股骨头坏死的一种安全、有效的方法。在假体选择上，推荐使用陶对陶界面的非骨水泥型假体。围手术期注意患者凝血功能，尽量在病变静止期手术。推荐围手术期采用加速康复的管理策略。术前使用酶替代治疗对减少围手术期并发症有效，可酌情考虑。
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