慢性颈内动脉闭塞在美国白种人群的发病率约为6/（10万人·年）。颈动脉全程闭塞更少见。2013年，SHIH等首次尝试复合手术治疗慢性颈内动脉闭塞，即先通过颈动脉内膜切除术去除斑块、开通血流，再以血管内治疗（支架成形术或球囊扩张术）解决闭塞远端病变。近期，多位国内等学者报道采用颈动脉内膜切除术复合颈动脉支架成形术治疗慢性颈内动脉闭塞取得良好疗效。本例为颈动脉全程闭塞，经复合手术治疗后，病人痊愈。
1.病历摘要
1.1术前情况
男，51岁；因“反复多次左侧肢体麻木、无力、失语，进行性情感障碍加重1年余”于2019年11月11日入院。发病期间多次出现左侧肢体麻木、无力合并失语，多次在当地医院诊断为“腔隙性脑梗死”并给予对症治疗。病人病情反复，情感障碍进行性加重。入院查体：病人淡漠、反应迟钝、注意力差，理解力、记忆力、定向力、计算力下降；不完全混合性失语，应答交流困难；左侧肢体肌力Ⅳ级。
头部MRI显示：右侧大脑半球大脑中动脉供血区域多发点状低密度影像。行股动脉穿刺主动脉弓造影显示：右颈内动脉自无名动脉起始部不显影，导丝导管反复进入右颈总动脉失败，无法对其造影检查。通过左颈总动脉造影显示：病人前交通动脉代偿功能发达，右大脑中动脉依靠其供血。综上情况判断：病人自右侧颈总动脉起始部至颈内动脉C7段全程闭塞。
1.2术前准备
病人术前口服波立维75mg、阿司匹林100mg，1次/d，持续5d。术前检查血小板凝集功能检查显示：二磷酸腺苷（adenosine diphosphate，ADP）诱导（43%）及血小板凝集功能花生四烯酸（arachidonic acid，AA）诱导（12%）均明显低于正常值，证明病人对氯吡格雷及阿司匹林敏感。
1.3手术过程
2019年11月18日行全麻下外科手术加介入复合手术。右侧股动脉穿刺留置6F血管鞘备用。改良颈动脉内膜剥脱术式暴露右颈总动脉中上段，术中见病人颈内动脉分叉位置很高，颈总动脉极度硬化、动脉壁小滋养动脉明显增多，管壁渗血明显。以血管胶带悬吊游离颈总动脉，控制颈总动脉及分支血流后。纵行切开颈总动脉，见颈总动脉壁全层明显异常增厚。直视下自颈总动脉内剥离取出一段长32mm、直径约7mm血栓。观察颈总动脉内膜光滑无斑块、无溃疡。
将Fogarty取栓球囊导管自颈总动脉切开逆行插入无名动脉，期间反复DSA透视确认其头端及球囊位置无误后将稀释造影液注入Fogarty取栓球囊，DSA透视下观察球囊充盈满意后，向颈总动脉远端切口处拉出Fogarty取栓球囊导管，该导管拉出一长42mm、直径9mm巨大血栓，同时有大量动脉血喷出，立即用提前留置的“哈巴狗”夹闭颈总动脉止血，再辅以动脉瘤夹彻底阻断颈总动脉血流。然后开始取C1~C7段血栓，首先尝试8FGuiding导管直接自颈总动脉切开口插入通过颈内动脉大栓子。
在DSA下反复注射造影剂确认位置，保证Guiding导管到位，然后尝试Rebar27微导管进入Guiding导管内，随后以SolitaireTMAB-6-30支架取栓2次，效果一般，仅取出少量栓子。但颈总动脉切口远端有少量动脉血“返血”，提示C1~C7段部分开通。故将Guiding导管及Rebar27微导管撤到颈动脉分叉上方约1cm处，Rebar27微导管造影，显示其上血管通畅情况尚可，缝合颈总动脉。
经右股动脉预留血管鞘置入5F造影导管，进入右颈总动脉造影显示：颈内动脉远端开通不良，之前颈内动脉拉栓区域有大量松散血栓形成。立即拆除颈总动脉缝线，再次8F Guiding导管直接自颈总动脉切开口插入通过栓子，Fogarty取栓球囊导管通过Guiding导管到位后，在DSA透视模式严密监视下拉栓1次，失败。撤除Guiding导管，直接在DSA透视模式严密监视下Fogarty取栓球囊导管取栓1次，成功取出一段长44mm、直径约6mm血栓。再度缝合颈总动脉，经股动脉造影见右颈动脉全程顺利开通，但右颈内动脉分叉处有狭窄，拟二期手术。
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