病例资料

患者男性，52岁。主因腹部疼痛不适3天就诊。患者腹痛主要位于上腹部呈进行性加重，无放射性，此外患者还自述恶心，曾呕吐1次，无发热和腹泻，近半年内出现食欲下降和体重减轻。患者4年前曾因急性胰腺炎入院接受保守治疗。本次入院无合并症和任何药物服用史，家族史无特殊。

患者入院时血流动力学稳定，体型偏瘦并呈轻微痛苦面容，BMI为20.2 kg/m²，查体发现巩膜黄染，腹部触诊上腹部和脐部中度压痛，无肌紧张和反跳痛。其余体格检查未见明显异常。

实验室检查显示总胆红素为4.1 mg/dl，丙氨酸转氨酶（ALT）132 IU/L，天冬氨酸转氨酶（AST）114 IU/L，碱性磷酸酶（ALP）362 IU/L。血清脂肪酶和淀粉酶轻度升高，分别为186 U/L和194 U/L。自身免疫性以及病毒性检查结果均为阴性。

胸部X线检查未见异常。腹部CT检查显示胰头部一匀质肿块并伴有门静脉浸润和胰周淋巴结肿大，近端胆总管轻度狭窄伴双叶肝内胆管轻度扩张（图1）。

（图1 腹部CT检查显示胰头部肿块）

患者接受超声引导下胰腺肿块和门静脉周围淋巴结细针抽吸活检术。组织病理学检查显示病灶上皮样细胞凝固性坏死与肉芽肿性炎一致。

当组织样本显示抗酸杆菌 (AFB) 并培养出结核分枝杆菌时该患者确诊为结核病（TB），患者痰液AFB染色以及基因-Xpert检测均为阴性。

随后患者开始接受一线抗结核治疗，6个月后恢复良好。治疗开始后7个月CT随访检查显示胰腺病变消失。

讨论分析

腹部结核在结核流行地区比较普遍，但发生在胰腺的结核却相对少见。胰腺结核是胰腺慢性特异性感染性疾病，临床上较为罕见，胰腺结核占全身粟粒性结核不足5％，该病常继发于身体其他部位的结核。而本例患者是一例罕见的孤立性胰腺结核病例。

胰腺结核起病缓慢、病程较长，临床症状多缺乏特异性，可表现为腹痛、黄疸、呕吐、厌食以及体重减轻。腹部CT和MRI检查常提示胰腺肿块，近半数病例可累及胰周淋巴结。由于胰腺结核术前诊断难度较大，与胰腺癌常很难鉴别，易被误诊为胰腺肿瘤而导致不必要的手术切除。超声内镜引导下细针穿刺抽吸术(EUS-FNA) 在胰腺小病灶的穿刺活检中优势明显，是诊断胰腺结核的首选方法，特别是在＜3cm病灶中，可针吸多条组织块送检，提高病理诊断准确率。胰腺结核病理学检查剖面大体呈现干酪样，镜下为结核性肉芽肿。

胰腺结核主要采用以抗结核为主的综合治疗，多采用HRZE（异烟肼＋利福平＋乙胺丁醇＋吡嗪酰胺）四联方案治疗6个月以上，同时需注意休息、营养支持及对症处理。多数患者对于保守治疗的反应良好，经过6-12个月的治疗，有可能完全康复。因此，对于胰腺结核患者来说，及时诊断并尽早开始抗结核治疗非常重要。

胰腺结核临床上罕见，多为青壮年，多数无肺结核病史，其传染途径有血行播散、淋巴管转移、胰管及邻近器官的扩散等。尽管胰腺结核比较少见，但临床医生也应意识到该病的存在，临床在遇到不明胰腺肿块时需要提高警惕，特别是在结核病流行地区以及免疫功能缺陷的患者中。这将有助于缩短患者的确诊时间，避免不必要的手术切除。及时规则服用抗结核药物能治愈胰腺结核，使患者受益。

参考资料：

1.Sohni D (June 03, 2021) Pancreatic Mass: Include Tuberculosis in the Differential Diagnosis. Cureus 13(6): e15430. doi:10.7759/cureus.15430

2.史力军,刘飞,杨玉龙.胰腺结核诊治进展.中国基层医药[J].2020.27(2):253-256.