病例摘要
患者：女，20岁，2020年6月就诊于空军军医大学第一附属医院。
主诉：经期腹痛4年，发现盆腔包块1周。
现病史：患者平素月经规律，5-6/28-30天，LMP：2020-05-24。患者经期腹痛3年，口服布洛芬可缓解。近5月经期腹痛症状进行性加重。口服布洛芬无法缓解。一周前就诊于当地医院，行妇科超声提示：左附件区可见一大小约8.2×7.6×7.4cm的无回声包块，内可见细小光点。门诊以“卵巢囊肿”收入院。患者自发病以来无腹痛腹胀，食欲、睡眠好，体力可，体重53kg，大小便正常。
既往史：否认“肝炎”、“结核”等传染病史，否认高血压、糖尿病，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。
个人史：14岁初潮，平素月经规律，5-6/28-30天，量多，痛经明显。未婚无性生活史。
家族史：父母体健，系独生女，无家族遗传史。
体格检查：T 36.4℃，P 78次/分，R 19次/分，Bp 115/78mmHg，神志清楚，查体合作，腹平软，无压痛及反跳痛。
专科查体：外阴：发育正常；肛诊：宫体：前位，正常大小，质地中等，活动可，无压痛，附件：右附件区未触及明显异常，左附件区可触及一直径约7cm的囊性包块，活动欠佳，张力大，压痛阳性；阴道后穹隆有触痛结节。
辅助检查：
B超：左附件区可见一大小约8.2×7.6×7.4cm的无回声包块，内可见细小光点。
CA125：124 U/ml。
AMH：5.29ng/ml。
血常规：Hb 92g/L。
初步诊断：
1.卵巢囊肿（左侧） 2.贫血（轻度）
诊断依据：
1.病史：经期腹痛，进行性加重。
2.专科查体：左附件区可触及一直径约7cm的囊性包块。
3.辅助检查：B超：左附件区可见无回声包块。
诊疗经过
诊疗思路：根据患者病史特点，结合查体及辅助检查情况，考虑卵巢子宫内膜异位囊肿可能性大，但其他上皮性卵巢肿瘤尚不能除外。因囊肿直径≥4cm，有手术指征。在完善相关检查后行腹腔镜探查术。
拟行手术方式：腹腔镜下患侧卵巢囊肿剥除术。
术中探查见：盆腔前壁及侧壁腹膜散在紫蓝色内异症病灶，子宫及右附件外观未见明显异常，左侧卵巢增大约9×8×8cm，色白，与左侧盆壁及左侧骶韧带致密粘连。
手术名称：腹腔镜下左侧卵巢子宫内膜异位囊肿剥除+左侧骶韧带DIE病灶切除+盆腔内异症病灶清除术
术后病理：（左侧卵巢囊肿）子宫内膜异位囊肿；左侧骶韧带病灶符合子宫内膜异位症。
术后诊断：1.盆腔子宫内膜异位症 卵巢子宫内膜异位囊肿（左侧II期；骶韧带DIE （左侧）；腹膜型子宫内膜异位症 。2.贫血（中度）
术后长期管理：药物治疗（缓解痛经，减少经量，延缓复发，保护生育力）。
治疗方案：因患者拒绝使用复方短效口服避孕药，给予口服地屈孕酮10mg Bid（月经来潮d5-25天），并给予口服铁剂纠正贫血。
随访：每3月门诊就诊1次，月经周期规律，经量较前明显减少，痛经症状明显缓解。2021-03-29门诊就诊，自诉近期月经规律，3-4/28-30天，量中，无明显痛经，妇科查体均无异常，妇科超声提示卵巢囊肿无复发迹象，骨密度测定提示结果正常。
讨论与分析
子宫内膜异位症的治疗（特别是涉及肠道、泌尿系和多重疼痛等方面时）需要多学科的合作。手术可切除或缩小病灶，恢复盆腔脏器正常解剖结构，是快速、有效的治疗措施。鉴于子宫内膜异位症术后复发率高的特点，建议通过术后辅以药物的降阶梯治疗，实现子宫内膜异位症的长期管理。目前子宫内膜异位症诊治规范中4大类治疗性药物（促性腺激素释放激素激动剂、避孕药、合成孕激素、雄激素衍生物）无一不是以干扰性腺轴、抑制卵巢功能，影响异位子宫内膜生长为其作用机制。故在药物选择上要把握卵巢功能抑制与保护的平衡点，如果药物选择不当、使用时间过长等均可造成对性腺轴的过度干扰、卵巢功能过度抑制，即使停药卵巢功能也难以恢复。
青春期患者因HPO轴的精细调节尚未成熟，导致无排卵或稀发排卵，孕激素缺乏，出现AUB-O(排卵障碍性异常子宫出血)，即表现为月经过多等月经异常情况。青春期子宫内膜异位症最常见症状为：痛经和异常子宫出血。长期管理目标为：控制疼痛，保护生育，延缓进展，预防复发。指南推荐使用对HPO轴无抑制或轻度抑制的药物。
《2015年子宫内膜异位症的诊治指南专家解读》明确指出，地屈孕酮与孕酮结构相似，具有单纯孕激素活性，无雌激素、雄激素或盐皮质激素活性，在青春期痛经、有生育要求及围绝经期患者的疼痛治疗方面具有独特的优势，对肝脏功能影响小，是内异症长期药物治疗的新选择。地屈孕酮作为诸多药物中唯一在治疗剂量下不抑制HPO轴，不抑制排卵的药物，尤其对于青春期及有生育要求的患者而言是一个不错的选择。地屈孕酮不仅可降低痛经总评分、减轻内异症患者疼痛症状，还可以显著减少月经出血量和出血时间。本例子宫内膜异位症的患者术后近期无生育意愿，不愿意接受避孕药治疗，使用地屈孕酮进行术后管理，痛经症状明显好转，月经周期规律，经量减少，超声未提示卵巢囊肿复发。通过这一案例说明，内异症手术治疗联合地屈孕酮的术后长期管理可以有效控制疾病，不仅不抑制HPO轴，而且不影响骨骼发育，还有助于促进青春期患者的心理健康。因此，对于青春期轻型子宫内膜异位症患者，术后可以采用地屈孕酮进行长期管理。
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